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1、南京城镇职工基本医疗保险基础知识江苏分公司客服部一、南京市城镇职工基本医疗保险概述 1、基本医疗保险实施对象与范围 2、账户的设立、用途 二、基本医疗保险相关规定 1、药品 2、诊疗服务项目 3、其他不属于基本医疗保险的范围 三、基本医疗保险基金支付办法 1、门诊统筹就诊流程及门诊统筹基金支付 2、门诊慢性病 3、门诊特定项目 4、住院医疗费用支付 四、近两年政策方面的变化或发展趋势目录本市行政区域内城镇所有用人单位包括： 各类内资企业 港澳台及外商投资企业（外籍和港澳台地区住宁人员除外） 机关、事业单位（省市级机关等公务员除外） 社会团体 民办非企业单位 按自由职业者身份参加我市城镇基本养老
2、保险、且没有达到法定退休 年龄并未办理退休手续的个体经营者 从事非全日制、临时性、弹性工作等灵活就业人员。1、南京市城镇职工基本医疗保险的对象与范围一、基本医保概况个人帐户统筹基金大病医疗 救助基金单位个人比例8.5%2%35 1 36 45 1.4 46退休 1.7 退休（职）5.4用于支付基本医疗保险范围以内的、统 筹基金起付标准以上、最高支付限额（ 18万元）以下的门诊医疗费、住院医疗 费、门诊特定项目及门诊慢性病人的定 额医疗补助等医疗费用。用于支付符合基本医疗保险范围的医 疗费用以及体检、门诊、住院、购药 等个人自理及自费的医疗费用用于支付参保人员在一个自然年度内 因患大病、重症，医
3、疗费用超过基本 医疗保险最高支付限额以上的医疗费 用。基本医疗保险统筹基金最高支付限额 18万元以上的医疗费用，个人自付比 例为5。每月10元2、账户的设立和用途利息一般医疗费用报销示意图起付段统筹段大病救助段个人自付统筹基金支付 （0-18万）个人 5% 大病基金95%医保范围内医保范围外医保范围内医保范围外个人自付二、基本医疗保险相关规定1、药品的规定药品甲类目录药品临床基本药物 药效好 价格较低丙类目录药品除甲类、乙类 目录药品外的 其他药物药量：一次处方量按照急3天量、慢性病7天量，最长不超过30天量，中 药煎剂不超过7剂量。特殊情况可适当延长，最长不得超过14剂量，出院 带药不得超过
4、本次出院诊断疾病的用药范围，一般疾病为7日量，慢性疾 病15日量。2、 诊疗项目的规定属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，在基本医疗保险范围 内的费用先由参保人员个人按一定比例自付后，再按基本医疗保险的规 定支付；在基本医疗保险范围外的费用，由个人自付。属于基本医疗保险支付部分费用的特殊医用材料，凡有费用支付上 限规定的，限额以上部分由参保人员自付，限额内的费用，先由个人按 一定比例自付，再按基本医疗保险的规定支付。定点医疗机构为参保人员使用自付比例50（含）以上的诊疗项目 和自付比例40（含）以上的特殊医用材料，以及自费诊疗项目、特殊 医用材料，必须征得参保人员或其家属同意（精神病人需征
5、得单位或监 护人同意），并在医疗文书上签字。急诊抢救除外。2、诊疗项目的规定基本医疗保险不予支付的服务设施服务设施 ：1. 服务项目：挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自 请特别护士等特需医疗服务；2. 医疗服务设施：就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品 保温箱费，电 炉费，电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费、文娱活动费等其他特需生活服务费用；产妇卫生费、单独炮制膏丸的加工费；其他不可单独收费的一次性医用材料费用。3、社保基金不予支付的范围（一）应当从工伤保险基金中支付的；（
6、二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。不属于基本医疗保险的范围的费用，以及应由工伤、生育保险 支付，或由第三方（如交通事故）支付以外的费用，一律由个 人自付。1、门诊统筹基金的起付标准和最高支付限额在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用， 起付标准以下的费用由参保人员个人帐户或现金支付；起付标准以上、最高支 付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。具体标准如下： 单位：元 参保人员享受门诊统筹待遇的同时，保留其他门诊待遇（含门诊慢性病、门诊特定项目、门 诊精神病、门诊艾滋病、慢性丙型肝炎门诊干扰素治疗等）。参保人员如同时享受门诊
7、慢 性病待遇，仍需支付门诊慢性病起付标准。 三、基本医疗保险基金支付办法1、门诊统筹就诊流程参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构（ 二级及二级以下医疗机构）或专科医院进行首诊。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转 诊（转诊医院名单见下表），急诊、抢救不受此限制。 长期驻外及异地安置人员：须在本人选定的定点医疗机构就医，发生的符合支付范围的医疗 费用，累计超过规定起付标准、低于最高支付限额的，本人提供门诊医疗费用票据原件和双 处方底联及各项检查报告单，由市医保中心按零星报销处理，基金支付比例统一为50%。低 于起付标准的或高于最高支付限额的，由本人承担，
8、不作零星报销处理。在非本人定点医疗 机构就医的，费用不予以处理。 2、门诊慢性病慢性病病种一览表基本医疗保险对以上3类42种门诊慢性病患者的医疗费用实行限额补助。2、门诊慢性病补助标准门慢准入手续：门慢申请由参保人员向用人单位提出申请，填写申请表，到 定点医疗机构进行认定，并在医务处审核加盖公章，由用人单位加盖公章后 统一报市医保中心。医保中心审核确认后录入医保信息库。门慢认定实行年度审核制度。门诊慢性病人员可增选一家具备门诊慢性病定点资格的中医院作为本 人慢性病定点医疗机构。3、门诊特定项目哪些特殊病种门诊可列入统筹基金支付范围？ 因恶性肿瘤进行的门诊放射治疗、化学治疗； 因重症尿毒症进行的
9、门诊血液透析治疗（含腹透）； 肝、肾移植手术后进行的门诊抗排斥治疗、其他器官移植术 后抗排异治疗（基金支付水平参照肝移植术后抗排异治疗执行）门特准入手续：门特申请由参保人员本人提出申请，填写门特申请表，经三级 定点医疗机构专科主任确诊后，医务处审核加盖公章。参报人员将 申请表、确诊病历报告、检查报告等交参保企业经办人，由企业集 中到市医保中心办理门诊特定项目人员专用病历。门诊特定项目患者的准入认定，实行年度审核制度。4、住院医疗费用的支付参保人员每次住院发生的住院费用，18万元以内的，先由个 人自付起付标准，乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负 担部分及基本医疗保险范围以外的费用，其余费用
10、根据“分段计算 ，累加支付”的原则，由统筹基金和个人共同负担。医疗机构费用段及个人分担比例 起付标准起付标准至统筹基金最高支付上限在职退休一级3003%2%二级5005%3%三级90010%7%参保人员一个自然年度内多次住院的，第二次住院按规定住院起付标准的50 计算，第三次及以上住院起付标准免除。在一个自然年度内，个人支付金额在2万元以上部分，由大病医疗救助基金补 助55，补助金额最高不超过6万元/人.年；80周岁以上退休（职）人员补助60% ，补助金额最高不超过7万元/人.年。案例某退休参保人员今年首次住三级医院，总费用16000元，其中自费药品、诊疗项目共计500元，乙类药品2000元（
11、均为10自负），CT检查1000元，共住院10天，床位费40元/日，依据医保政策个人负担多少？理算： 自费药品、诊疗项目500元需个人全部负担； 乙类药品个人需先付10：200010200元 CT检查个人需先付20：100020200元 个人需先承担床位费超标准赔付（4035）1050元 扣除以上费用为：160005002002005015050元 按照费用段个人需分担： 首次三级医院起付线：900元 起付线至18万元内个人分担（15050900）7990.5元 所以该参保人员本次住院个人负担为： 50020020050900990.52840.5元案例四、近两年政策方面的变化或发展趋势一、药
12、品库、诊疗项目库调整包括各地药品库中甲乙类药品数量的增加、自付比例的降低；诊疗项目库中 部分自付诊疗项目的调整和自付比例的下降； 二、门诊统筹报销制度的建立、完善如常州地区门统制度的建立；南京、无锡地区门统医保报销比例的上调、报 销限额的上调等； 三、门特报销范围的增加、门慢门特报销比例和限额的上调如无锡将血友病纳入门特报销范围，南京将造血干细胞（异体）移植术后治 疗纳入门特报销范围；无锡门慢报销限额的上调；南京、无锡门特报销比例、限额的上调和报销期 限限制的取消。 四、住院统筹支付限额的上调、大病封顶线的取消如无锡职工医保住院统筹支付限额上调至30万元、职工补充医疗保险（大病 段）不再设置最高支付限额；以及南通住院统筹支付限额和大病封顶线的上调 ；常州溧阳地区住院统筹支付限额上调和大病封顶线取消等。 五、医保统筹二次补偿补助南京职工医保、居民医保均出台了二次补偿补助报销制度，如“一个自然年 度内，个人支付金额在2万元以上部分，由大病医疗救助基金补助55%，补助金 额最高部超过6万元/人”。重点救助大病人员。谢谢 ！
