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1、无氯胺酮时期的小儿全身麻醉无氯胺酮时期的小儿全身麻醉蓬莱二院蓬莱二院张新荣张新荣 氯胺酮（英语： 氯胺酮（英语：ketamineketamine），），K K粉、是一粉、是一 种很危险的精神科药物（种很危险的精神科药物（毒品毒品），属于非），属于非 鸦片系鸦片系麻醉科麻醉科药物。可选择性抑制药物。可选择性抑制丘脑丘脑内内 侧核，阻滞侧核，阻滞脊髓脊髓网状结构束的上行传导，网状结构束的上行传导， 兴奋兴奋边缘系统边缘系统。此外，对。此外，对中枢神经系统中枢神经系统中中 的的阿片受体阿片受体也有一定的亲和力。氯胺酮可也有一定的亲和力。氯胺酮可 以产生一种以产生一种分离麻醉分离麻醉状态，其特征是僵直
2、状态，其特征是僵直 状、浅镇静、遗忘与显著镇痛，并能进入状、浅镇静、遗忘与显著镇痛，并能进入 梦境、出现幻觉。梦境、出现幻觉。 氯胺酮产生麻醉作用主要是抑制氯胺酮产生麻醉作用主要是抑制兴奋性神兴奋性神 经递质经递质（包括乙酰胆碱、（包括乙酰胆碱、L-L-谷氨酸谷氨酸）以及与）以及与 N-N-甲基甲基-d-d天门冬氨酸天门冬氨酸（NMDANMDA）受体相互作）受体相互作 用的结果。氯胺酮产生镇痛效应的机制，用的结果。氯胺酮产生镇痛效应的机制， 主要是阻滞脊髓网状结构束对痛觉的传入主要是阻滞脊髓网状结构束对痛觉的传入 信号，而对脊髓丘脑传导无影响。因此，信号，而对脊髓丘脑传导无影响。因此， 其镇痛
3、效应主要与阻滞痛觉的情绪成分有其镇痛效应主要与阻滞痛觉的情绪成分有 关，而对身体感觉成分的影响较小。还有关，而对身体感觉成分的影响较小。还有 些研究的结果表明，氯胺酮由于与些研究的结果表明，氯胺酮由于与 阿片受阿片受 体体结合而产生镇痛效应。结合而产生镇痛效应。33 氯胺酮是唯一能够同时提供镇静和镇痛作氯胺酮是唯一能够同时提供镇静和镇痛作 用的静脉麻醉药物，多年来一直作为小儿用的静脉麻醉药物，多年来一直作为小儿 麻醉和镇静的首选药物，特别是儿科的体麻醉和镇静的首选药物，特别是儿科的体 表和短小手术麻醉。氯胺酮麻醉下患儿能表和短小手术麻醉。氯胺酮麻醉下患儿能 保留气道反应，保留自主呼吸，这是它的
4、保留气道反应，保留自主呼吸，这是它的 最大优势；但麻醉苏醒期也发生复视、躁最大优势；但麻醉苏醒期也发生复视、躁 动及恶心、呕吐等不良反应。近几年，氯动及恶心、呕吐等不良反应。近几年，氯 胺酮的供应不足，小儿的临床麻醉也有了胺酮的供应不足，小儿的临床麻醉也有了 新的变化，逐渐走出了氯胺酮复合静脉麻新的变化，逐渐走出了氯胺酮复合静脉麻 醉的规范。醉的规范。 从小儿手术的术前评估、术前用药、麻醉从小儿手术的术前评估、术前用药、麻醉 诱导以及小儿气道管理做小儿全身麻醉的诱导以及小儿气道管理做小儿全身麻醉的 综述。综述。一、术前评估一、术前评估 1.1.术前评估术前评估 小儿麻醉的术前评估和术前准备是整
5、个手术过程小儿麻醉的术前评估和术前准备是整个手术过程 的重要组成部分。术前评估应包括出生史和新生的重要组成部分。术前评估应包括出生史和新生 儿病史、系统回顾、体格检查、身高、体重及生儿病史、系统回顾、体格检查、身高、体重及生 命体征等。应询问患儿的医疗史和过敏史，包括命体征等。应询问患儿的医疗史和过敏史，包括 家庭用药支气管扩张剂、激素、抗过敏药药物；家庭用药支气管扩张剂、激素、抗过敏药药物； 特别关注既往麻醉药物选择和麻醉中特别是气道特别关注既往麻醉药物选择和麻醉中特别是气道 管理中遇到的问题，包括困难气道和苏醒期气道管理中遇到的问题，包括困难气道和苏醒期气道 痉挛等。痉挛等。术前评估术前评
6、估 术前评估内容术前评估内容-初步评估初步评估 按按ABCDEABCDE顺序判断患儿的心肺和神经功能，主要内容如下：顺序判断患儿的心肺和神经功能，主要内容如下： A A：AirwayAirway呼吸道：胸腹呼吸动度，听呼吸音和气流音，感受口鼻出呼吸道：胸腹呼吸动度，听呼吸音和气流音，感受口鼻出 入气流。入气流。 B B：BreathingBreathing呼吸：频率、模式、潮气量、呼吸音、血氧饱和度呼吸：频率、模式、潮气量、呼吸音、血氧饱和度 (spo2)(spo2) C:CirculationC:Circulation循环：皮肤颜色、体温、心率、心律、血压、脉搏、神循环：皮肤颜色、体温、心率
7、、心律、血压、脉搏、神 智、尿量、毛细血管充盈。智、尿量、毛细血管充盈。 D D：DisablilityDisablility神经功能检查：小儿意识状态分为神经功能检查：小儿意识状态分为PUPU四种状态，即警四种状态，即警 觉觉- -对声音有反应对声音有反应- -对疼痛刺激有反应对疼痛刺激有反应- -无反应状态无反应状态 E E：Exposure:Exposure:全身暴露检查和测量中心温度。全身暴露检查和测量中心温度。术前评估术前评估 1.11.1呼吸系统呼吸系统 早产儿可能存在支气管肺发育不良（早产儿可能存在支气管肺发育不良（ bronchopulmonary dysplasiabronc
8、hopulmonary dysplasia，BPDBPD），围手术），围手术 期可出现气道反应性增加及支气管痉挛所致的严期可出现气道反应性增加及支气管痉挛所致的严 重低氧血症。上呼吸道感染（重低氧血症。上呼吸道感染（upper respiratory upper respiratory infectioninfection，URIURI）是小儿术前最常遇到的合并症。）是小儿术前最常遇到的合并症。 研究表明研究表明URIURI和恢复期的患儿发生喉痉挛、支气和恢复期的患儿发生喉痉挛、支气 管痉挛、低氧血症和拔管后喘鸣的风险增加。管痉挛、低氧血症和拔管后喘鸣的风险增加。 URIURI后手术应推迟多长
9、时间尚无定论，后手术应推迟多长时间尚无定论，URIURI后支气后支气 管的高反应性可持续管的高反应性可持续6 6周，应考虑到推迟手术可能周，应考虑到推迟手术可能 再次发生再次发生URIURI。 哮喘患儿哮喘患儿 哮喘活动期，例如近期哮喘发作哮喘活动期，例如近期哮喘发作 、正在进行药物治疗，围术期并发症发生、正在进行药物治疗，围术期并发症发生 可能性增高。此类患儿的口服和吸入药物可能性增高。此类患儿的口服和吸入药物 ，如激素和，如激素和 受体激受体激动剂动剂 都都应应持持续应续应 用到用到 术术晨。麻醉晨。麻醉诱导诱导 前吸入短效前吸入短效 受体激受体激动剂动剂 可减少哮喘患者常可减少哮喘患者常
10、见见的气道插管引起的气的气道插管引起的气 道道压压力升高。力升高。氯氯胺胺酮虽酮虽 有支气管有支气管扩张扩张 作用作用 ，但在气道敏感性高的患儿，浅麻醉是，但在气道敏感性高的患儿，浅麻醉是导导 致气道致气道痉挛痉挛 的主要原因。的主要原因。 1.21.2心血管系统心血管系统 在美国每在美国每10001000名新生存活婴儿中有名新生存活婴儿中有9 9名患有名患有 先天性心脏病（先天性心脏病（CHDCHD），成为），成为1 1周岁内需要周岁内需要 行有创治疗的最常见先天缺陷性疾病。先行有创治疗的最常见先天缺陷性疾病。先 天性心脏病患儿实施非心脏手术，要询问天性心脏病患儿实施非心脏手术，要询问 以下
11、问题：以下问题： 1.1.患儿是否合并顽固性右向左心内分流或混患儿是否合并顽固性右向左心内分流或混 合型病变的发绀？如果没有发绀，是否存合型病变的发绀？如果没有发绀，是否存 在左向右的分流病变，或者梗阻性病变？在左向右的分流病变，或者梗阻性病变？ 2.2.患者是否进行过根治性或者姑息性手术，患者是否进行过根治性或者姑息性手术， 其解剖改变和残留情况如何？其解剖改变和残留情况如何？ 3.3.患者目前情况如何：代偿良好，轻度受限患者目前情况如何：代偿良好，轻度受限 还是显著受损？还是显著受损？ 4.4.拟行什么手术？手术和麻醉对病理生理有拟行什么手术？手术和麻醉对病理生理有 怎样影响？怎样影响？
12、简单的或者中度复杂的心脏病变，得到了矫正和简单的或者中度复杂的心脏病变，得到了矫正和 完全代偿，标准的麻醉术前访视就可。完全代偿，标准的麻醉术前访视就可。 中度复杂心脏病未有很好的代偿以及复杂心脏病中度复杂心脏病未有很好的代偿以及复杂心脏病 变，需要心脏病学评估，包括至少变，需要心脏病学评估，包括至少3-63-6个月以内的个月以内的 超声心动图。超声心动图。 特别对有发绀、旁路依赖或者流出道梗阻患者，特别对有发绀、旁路依赖或者流出道梗阻患者， 禁食禁水时间不能太长，麻醉诱导、正压通气时禁食禁水时间不能太长，麻醉诱导、正压通气时 容易因血容量过低导致血压骤降危及生命。容易因血容量过低导致血压骤降
13、危及生命。 1.31.3术前禁食禁水术前禁食禁水 术前术前6-86-8小时（通常午夜以后）禁食固体食小时（通常午夜以后）禁食固体食 物，奶粉为物，奶粉为6 6小时，母乳小时，母乳4 4小时，清水小时，清水2 2小时小时 。研究表明麻醉诱导前。研究表明麻醉诱导前2 2小时给予清亮液体小时给予清亮液体 如苹果汁、葡萄汁或糖水，可以帮助减少如苹果汁、葡萄汁或糖水，可以帮助减少 胃内残留物。过去对于清亮液体、奶粉、胃内残留物。过去对于清亮液体、奶粉、 母乳的禁食时间过于保守，特别是手术日母乳的禁食时间过于保守，特别是手术日 接台的患儿，大多存在禁水时间过长导致接台的患儿，大多存在禁水时间过长导致 患儿
14、因缺水易激惹。患儿因缺水易激惹。二、术前用药二、术前用药 术前用药术前用药 患儿术前的恐惧、紧张和忧虑普遍存在，患儿术前的恐惧、紧张和忧虑普遍存在， 年长的患儿可能用语言表达，但大多数以年长的患儿可能用语言表达，但大多数以 哭闹和不合作等行为表现。行为学措施包哭闹和不合作等行为表现。行为学措施包 括术前访视、参观手术室、家长陪伴诱导括术前访视、参观手术室、家长陪伴诱导 ，有效性和实用性都有一定限制。目前药，有效性和实用性都有一定限制。目前药 物镇静是最常用的方法，包括肌注、静脉物镇静是最常用的方法，包括肌注、静脉 、口服或经鼻、直肠的用药方式。、口服或经鼻、直肠的用药方式。 镇静药的给予必须根
15、据患儿的病情、手术时间、镇静药的给予必须根据患儿的病情、手术时间、 麻醉诱导方式、及患儿的心理状况而定。麻醉诱导方式、及患儿的心理状况而定。6 6个月以个月以 下的婴儿通常不给予镇静药。下的婴儿通常不给予镇静药。10-1210-12个月龄的婴儿个月龄的婴儿 必须给予镇静药，确保患儿在睡眠中进入手术室必须给予镇静药，确保患儿在睡眠中进入手术室 。 对大多数患儿来说，术前给予足量的抗胆碱药是对大多数患儿来说，术前给予足量的抗胆碱药是 必须的。其目的是减少口咽和呼吸道的分泌物，必须的。其目的是减少口咽和呼吸道的分泌物， 保持气道干爽，并预防气管插管操作及手术过程保持气道干爽，并预防气管插管操作及手术
16、过程 中牵拉可能出现的迷走神经反射。阿托品和东莨中牵拉可能出现的迷走神经反射。阿托品和东莨 菪碱均有不同程度的增快心率的副作用，新型抗菪碱均有不同程度的增快心率的副作用，新型抗 胆碱药长托宁则没有这一缺点胆碱药长托宁则没有这一缺点。 2.12.1肌肉或静脉注射：肌肉或静脉注射： 氯胺酮时代静脉氯胺酮时代静脉1-2mg/kg1-2mg/kg或或3-4mg/kg3-4mg/kg的剂的剂 量肌注，几分钟内起效，患儿安静且保留量肌注，几分钟内起效，患儿安静且保留 自主呼吸，是患儿最常用的接入手术室的自主呼吸，是患儿最常用的接入手术室的 方法。目前对开放静脉通路的患儿，丙泊方法。目前对开放静脉通路的患儿，丙泊 酚酚1mg/kg1mg/kg或者咪达唑仑或者咪达唑仑1-2mg1-2m
