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1、胃胃 肠肠 间间 质质 瘤瘤G I S TG I S TGGastroastroi intestinal ntestinal s stromaltromal t tumorumorGIST来历l消化道间叶性肿瘤,不是平滑肌瘤、神经源性肿瘤 l近10年，明确酪氨酸激酶生长因子受体KIT（CD117）分子机制，促进了GIST独立GIST流行病学lGIST占消化道恶性肿瘤的2.2%，每年发病率为 2/10万 。l发病人群在40-80岁，无性别差异，有研究报告 男性多于女性。l食道到肛管均可发生,甚至网膜、系膜、腹膜后GIST发病部位6070%2030%5%5%GIST临床表现l症状与肿瘤的部位、大小
2、和生长方式有关 l最常见的临床症状是黏膜溃疡出血，贫血。 l50%-70%的患者腹部可触及包块 l少见症状有食欲不振、体重下降、恶心、肠 梗阻及阻塞性黄疸 、吞咽困难病理学特点大体形态l肿瘤大小不一l形态多样l大多数肿瘤呈膨胀 生长，边界清楚， 质硬易碎；切面鱼 肉状，灰红色，中 心可有出血、坏死 、囊性变等继发性 改变病理学特点组织病理梭形细胞上皮样细胞CD117lGISTs免疫组化研究表明CD117（c-KIT） 和CD34为其重要标志物 lGISTs也可有肌源性或神经源性标记物的表 达，如2SMA、desim、S100等。但阳 性率低，且多为局灶阳性。病理学特点免疫组化诊 断l临床表现结
3、合内镜检查如胃镜、肠镜lCT或内镜超声显示的发生于胃肠道壁的肿 瘤lGISTs的确诊最终需病理切片及免疫组化的 结果钡餐内镜超声内镜平扫:肿瘤多呈向腔内 、腔外或同时向腔内外 突出的圆形或类圆形软 组织肿块,少数呈不规 则形或分叶状。可出现 大小不等、形态不一的 坏死、囊变的低密度灶 ,或肿块周边密度均匀, 中心坏死囊变及出血。CT扫描增强:多呈中等或明显强化。有坏 死、囊变者,常表现肿瘤周边实体 部分强化明显。向腔外突出的肿 块部分可见强化明显、完整的粘 膜面。恶性者,常可见周围器官或 组织受侵的表现,及肝脏的转移灶 和或淋巴结的转移。PET扫描显示复发性GIST对伊马替尼治疗的反应。术前不
4、主张活检lGIST有脆性，活检时理论上可破裂、肿瘤细 胞可扩散。l肿瘤血管丰富，活检可导致瘤内出血。l最重要的原因也许在于，病理科医师无法通 过细针抽吸活检来确诊 GIST，尤其是当采 样部位坏死时。鉴别诊断 CD117 CD34SMAS-100GIST胃肠道平滑肌瘤 / 肉瘤 胃肠道 神经鞘瘤胃肠道自主神经瘤GIST的良恶性l按Lewin等的标准GIST的良恶性可分为三类：l （1）恶性，组织学证实的转移，或浸润到邻近脏 器；l （2）潜在恶性，具备以下任一指标者：胃部肿瘤 5.5 cm，肠道肿瘤4 cm；核分裂象胃部肿瘤5/50 HPF，肠道肿瘤1/50 HPF；有肿瘤坏死；核异型性 明显
5、；细胞丰富；上皮样细胞呈巢状或腺泡状。l （3）不具备上述指标者为良性。据统计，确诊时 GIST中10%-30%属于恶性，潜在恶性占70%-90%。潜 在恶性随着时间的推移转变成恶性。所以，没有GIST是真正良性的，低度 恶性和高度恶性更为确切GIST分化及良恶性l核分裂相是分化程度主要的标准：10/10HPF低分化，1-5/10HPF高分化，510/HPF中分化GISTs恶性程度判断 恶性程度 肿瘤大小（最大,cm） 核分裂数/50HPF 低度胃 5 5 小肠 2 2 中度 胃 510 5 小肠 25 5 高度胃 10 5 小肠 5 5 GIST播散转移l大肿块直接浸润周围组织器官l极少发生
6、淋巴结转移 l腹腔种植l血行转移-肝脏最常见，其次为肺、骨 手术治疗l主要治疗手段l良性GIST行局部切除，消化道重建l但是，没有真正意义的良性l不能确定的恶性潜能 l术后严密随访手术治疗原则l无瘤操作，整块切除l彻底切除肉眼肿瘤和周围围2cm周围围正常组织组织 根治性切除l不作联合脏器切除l不作淋巴结清扫l术术后复发转发转 移应应争取行根治性再次手术术完全切除是GIST外科治疗的关键l完全切除的GIST患者术后中位生存时间和5年生存率远 远优于不完全切除者。l2004年ESMO(European Society of Medical Oncology) GIST国际研讨会对手术切除范围的建议
7、为：以切缘阴性 的肿瘤完整切除为外科治疗的标准：局限的胃和小肠原 发GIST行胃楔形切除及肠部分切除；食管、十二指肠和 直肠原发GIST病灶楔形切缘困难，可考虑扩大切除；网 膜或肠系膜的GIsT病灶应将可见病灶整块切除；对于手术切缘阳性的病例应选择性地考虑再次手术切除。 术 式l位于贲门或幽门的胃间质瘤行楔形切除有可能造成梗阻，行胃部分切除甚至全胃切除l十二指肠肠的肿肿瘤局部切除，由于局部复发治疗困难，高度恶性倾向或年龄较小的十二指肠 GIST患者可考虑行Whipple手术l小肠、结肠间质瘤行肠切除肠吻合l直肠 GIST主张对肿瘤较大、且有恶性生物学行为表现的患者采用经腹前切除或腹会阴联合切除
8、术。合理选用腹腔镜微创治疗GISTlESMO意见：认为腹腔镜手术造成肿瘤破裂和腹 腔种植的风险高于开腹，建议一般不选择使用 ：仅在直径小于或等于2cm，腔内生长的肿瘤 选择应用腹腔镜手术。降低术后复发率的重要环节是无瘤原则l假包膜的破裂不但可能导致出血、还会很大程 度上增加肿瘤腹腔播散的机会。术中的重要环 节就是在假包膜不受损的情况下完整切除肿瘤 。l最佳的手术方式应该是包括肿瘤组织和周围部 分正常组织在内的整块切除。故当瘤体与周围 组织粘连或已穿透浆膜侵及邻近器官时，如果 联合多脏器切除能避免肿瘤的破裂，减少肿瘤 种植和术后复发的概率，应将粘连的邻近脏器 一起切除以保证肿瘤的完整性。常规不进
9、行周围淋巴结清扫l目前的研究结果显示，GIST的转移方式与腺 癌具有明显的不同，以腹腔种植和血行转移 为主。因此，不主张常规进行周围淋巴结清 扫。辅助放、化疗l辅助性放疗只对胃或直肠GIST手术切缘 阳性者进行放疗l姑息性放疗有时用于转移灶的止痛性照 射l常规化疗的效果差l化疗药物的单药有效率都600 mg/ 日时，副作用增加 格列卫耐药问题日益突出 机制：1.存在检测不到的KIT亚型存在；2.化学修饰使其失效或减效 3. 酪氨酸ATP位点的突变，不能与格列卫结合4.酪氨酸激酶产物增加，需要增加剂量 GIST治疗展望l化疗药物、三氧化二砷及肿瘤血管生成 抑制剂等与格列卫联合用于GIST lVE
10、GF单抗Bevacizumab(重组人血管内皮细胞生长因子) l泛素-蛋白体通路抑制剂（caspase抑 制剂）PS-341 l新型激酶抑制剂AG957、AG490、 Adaphostin GIST预后相关因素l肿瘤大小是生存率的显著独立预后因素。l有丝分裂数和肿瘤部位也是 GIST 患者预后的 预测因素。胃GIST 的侵袭性不及其他部位。 肿瘤 5cm、有丝分裂数 5个/50HPF的胃 GIST与有丝分裂数类似的其他部位GIST 相比 ，其恶性程度低 2%，而其他部位 GIST 的恶 性程度较高。lKIT突变存在与否和突变类型也可影响预后。外显 子 11缺失/插入突变的患者中，原发肿瘤切除后
11、复 发较为常见。l肿瘤在切除前或切除过程中破裂预示转归不佳， 并增加腹膜复发。肿瘤切除的完整程度和肿瘤大 小也与生存率相关。l术后5年生存率50%-65%，男性49%，女性74% l已有转移或不能手术的患者，中位生存期仅有10- 20月，5年生存率35%l术后85%的患者最终会复发、转移GIST预后相关因素原发局部疾病 可切除 手术 术后给予伊马替尼 无法切除或需要扩大手 术方能切除或存在器官 功能障碍的危险伊马替尼 仍无法切除伊马替尼 若有微转移疾 病，可考虑切 除原发灶，尤 其是有症状时复发或转移性疾病 缓解/ 疾病稳定 局灶进展 弥漫性进展手术 肝动脉栓塞术 射频消融术舒尼替尼 其它新药继续使用伊马替尼 GIST的治疗规程GIST总结l由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组 成，最常见消化道间叶性肿瘤l免疫组化过表达c-KIT（CD117）和CD34 l对放疗和化疗均不敏感，主要依赖手术 治疗 l分子靶向治疗效果肯定l术后85%的患者最终会复发、转移, 5年 生存率为50%-65% 谢谢！
