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1、老年精神障碍临床处理主要内容概述老年期的机体状况对临床用药的影响老年期的心理特征及心理变化老年期精神障碍临床处理药物治疗躯体治疗心理治疗第一节 概 述一、老年期的机体状况对临床用药的影响老年人药物代谢动力学特点药物吸收特点胃肠蠕动减慢；胃肠上皮细胞转运机制受损；胃酸减少，肠 肌张力减低，胃排空时间延长；肝、脑血流减慢。药物分布特点由于老年机体变化使脂溶性药物较强的精神药物容易分布到 脂肪组织中，药物分布容积增加，蛋白结合的药物减少，游 离药物浓度增加。药物代谢特点及影响因素精神药物多经肝脏代谢，老年人肝血流量减少，药物代谢减低。65岁以上老年人的肝血流量仅及成年人的40%50%，90岁以上仅及
2、30%。 伴有躯体疾病时合并用药，注意肝药酶的竞争。药物排泄特点及影响因素肾脏重量在4080岁要减少10%20%，主要是肾单位的数量和大小减少。肾血流量40岁之后减少1.5%1.9%。肾小球滤过率在5090岁下降50%。老年增龄与药效关系脑内受体数目减少神经递质功能减弱脑内靶细胞的敏感性增强对抗精神病药物的反应性下降，对泌乳素的影 响迟钝。二、老年期的心理特征及心理变化老年人情绪与性格的变化由于听觉与视觉的衰退，变得退缩、孤僻、情绪低落、不快 乐，有些人变得脆弱，不愿听坏消息，不想看可怕的事情， 或只关心自己的事情。或呈现“疑病症”倾向老年期的个人心理发展与家庭关系个人心理发展：意识到生命有限
3、，安享余年；整理物品，回 忆录家庭关系发展：老年夫妻关系的变化，继续同甘共苦或夫妻 关系难以协调、过貌合神离的生活。面对配偶的离世，应有 心理准备亲子关系适应：亲子关系的反转高龄家庭关系：中年的子女，老年的自己，年迈的父母老年期的社会心理发展到了老年期，退休后，除了生活要轻松外，宜继续从事有趣 的日常生活，适当的社交，承担老年人角色。到了老年期， 会想念老朋友。朋友去世，会更加怀念和珍惜过去从社会心理发展角度看：老年期为“舒适而颓废”的时段， 假如一切顺利，可享受属于自己的舒适时光，安享晚年；否 则到了老年，自己的生活仍掺杂着痛苦与不顺利，是令人感 到“颓废”。舒适或颓废，是老年期的社会心理课
4、题老年期的心理变化一般变化：好忘事、记性不好、自觉精力不够、常感叹时光 的流逝、因壮志未酬而羞愧不已。性格上变得固执、墨守成 规，行为反应速度减慢明显变化：约20%40%出现情绪、思维及行为变化。病理性变化：由于机体功能衰退，或合并躯体疾病引起神经 精神病理性变化。、第二节 老年期精神障碍的临床处理一、老年期精神障碍 高达23%的老年人有精神病性症状的体验谵妄精神分裂症妄想性障碍痴呆双相障碍物质滥用躯体疾病所致精神障碍神经系统疾病药物导致治疗的靶症状幻觉妄想/偏执激越躯体性攻击睡眠/觉醒周期改变抑郁、焦虑进食障碍精神运动性兴奋二、老年期精神障碍的临床处理治疗靶症状的药物抗癫痫药物抗抑郁药物阻滞
5、剂剂苯二氮卓类药类药胆碱酯酶抑制剂抗精神病药老年人应用抗精神病药的特殊考虑EPS的风险？（包括TD）80%的患者具有一种或多种躯体疾病体位性低血压的可能性？摔倒或骨折 抗胆碱作用的程度？谵妄的发生、认知损害视物模糊、便秘、尿潴留抗精神病药：副作用特点传统抗精神 病药非典型抗精神病药氯氮平利培酮奥氮平喹硫平体位性低血 压+/+0/+0/+转氨酶增加+0+抗组胺效应+/+0+催乳素增加+/+0+体重增加+0/+0=无 +=轻度 +=中度 +=严重抗抑郁剂治疗痴呆患者伴发抑郁症状时，应首选SSRIs类药物如： 帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、西酞普兰 等。由于SSRI没有三环类抗抑郁剂所具有的抗
6、胆碱 能、低血压和心脏副作用，因此具有优势。曲唑酮课减轻痴呆病人的激越、喊叫。自伤、敌意 和失眠。抗焦虑、镇静催眠药医生给患者处方最多的的抗焦虑药是苯二氮卓类， 这些药物可用于焦虑与夜间失眠的患者，但一般用 于程度相对较轻的病例。此类药物的副作用轻微但 有过度镇静，共济失调及跌倒等，不宜随便用服用 。抗癫痫药丙戊酸钠、卡马西平对痴呆患者类躁狂样的症状、 攻击行为有一定的治疗作用，另外不恰当的性行为 多发生于男性痴呆老人，所以雌激素可以减少生理 方面和性方面攻击行为。影响老年精神障碍药物治疗的因素年龄因素对药物的药效学影响年龄因素对药物的代谢动力学影响老年人难以耐受药物副作用老年人常合并多种躯体
7、疾病，需要服用多种 不同的药物。药物可能加重躯体疾病，同时 躯体疾病又可加重药物的不良反应，药物之 间又可以发生相互作用。药物相互作用意义：为什么要重视药物相互作用？概念：什么是药物相互作用？原因：药物相互作用因何而起?代谢：细胞色素P450酶在其中有何作用？处置：如何避免不良药物相互作用？为什么要重视药物相互作用？Jeffrey C， Crit Rev Oncol Hematol， 2003， 48：33-43药物相互作用：背景多种药物联用给我们带来了什么？Johnson JA et al Arch Intern Med 1995；155(18)：19491956 Leape LL et a
8、l N Engl J Med 1991；324(6)：377384 Classen DC et al JAMA 1997；277(4)：301306药物相互作用：背景与药物不良事件相关的费用：$1360亿/年超过心血管疾病和糖尿病的支出引起1/5住院患者损害和死亡住院时间、死亡率等都明显高于对照患者Institute of Medicine， National Academy Press， 2000 Lazarou J et al JAMA 1998；279(15)：12001205 Gurwitz JH et al Am J Med 2000；109(2)：8794美国：每年140,000名
9、患者的死亡与药物不良反应相关；所有药物不良反应事件中，由药物相互作用所致者占1/3。1,000例老年住院患者：11.5%系由于药物相互作用引起的不良反应而入院。药物相互作用：背景药物相互作用的危害、药物作用减弱，导致治疗失败；、药物作用过强，超过机体耐受能力，引起 不良反应或毒性反应；、副作用或毒性增强，可引起不良反应事件；、掩盖不良反应症状，造成更严重的后果。 Rollason V，Drugs Aging 2003；20：817-32药物相互作用：背景什么是药物相互作用？药物相互作用：概念药物相互作用：概念一种药物的效应，由于另一种药物或食物而发生改变药物相互作用：概念三要素原因：药物药物；
10、药物食物效应：增强协同作用；减弱拮抗作用结果：期望正性效果；回避负性效果药物相互作用：分类药物相互作用的分类、药物药物相互作用、药物食物相互作用药物药物相互作用、药效学相互作用：组织对另一药物的敏感性或反应性发生改变、药代学相互作用：药物吸收、分布、代谢或排泄变化，由此改变受体部位药物的有效量和持续时间，从而使药物效应强度及持续时间改变，而药理效应的类型并不改变 常见的药效学相互作用有哪些？药物相互作用：分类拮抗作用协同作用正性期望负性回避药效学：正性协同作用抗抑郁增效治疗举例：氯丙米嗪碳酸锂机制：锂能促进5-HT释放，易化5-HT传导抗抑郁增效治疗举例：氟西汀心得静（吲哚洛尔）机制：氟西汀：
11、治疗早期，5-HT刺激胞体5-HT1A自身受体，使5 -HT释放减少，抑郁症状无实质好转。周后，自身 受体敏感性下降，5-HT释放增多，5-HT能活动增强，抑 郁症状改善。吲哚洛尔：Beta阻滞剂胞体5-HT1A自身受体阻滞剂 常见的不良协同作用有哪些？药效学：负性协同作用抗胆碱危相举例：氯丙嗪苯海索氯丙米嗪表现：精神症状恶化、记忆损害加重、高热谵妄或其他类型意识障碍机制：中枢及外周胆碱能阻滞高血压危相举例：苯乙肼苯丙胺或或高酪胺饮食表现：严重头痛、高血压、心律失常等机制：突触间隙NE等急剧增多药效学：负性协同作用过度镇静举例：氯硝西泮氯氮平酒精表现：疲劳、过度镇静、跌倒或受伤危险 粒细胞减少
12、或缺乏举例：氯氮平卡马西平氯霉素表现：感染，粒细胞计数异常 恶性症状群举例：氟哌定醇氟奋乃静五氟利多表现：意识障碍、高热、 木僵缄默、肌强直 、 植物神经症状等药效学：负性协同作用体位性低血压举例：氯丙嗪心得安表现：头晕、体位变动时收缩压差超过20mmHg或脉率 差超过20次/分机制：氯丙嗪：阻断使血管扩张外周阻力下降血压降低；机 体：压力感受器兴奋，心脏迷走中枢抑制交感中枢兴奋，心跳加快收缩增强搏出增加，血压恢复 ；心得安：阻断使心跳减缓收缩减弱搏出减少血压下降 ，调节机制失灵。药效学：负性协同作用羟色胺综合征举例：丙米嗪氟西汀碳酸锂表现：头痛、意识混浊、肌阵挛、反射亢进、震 颤、运动失调、
13、静坐不能、轻躁狂、腹泻，重者 出现高热、抽搐，直至衰竭死亡。机理：中枢5-HT功能亢进处理：停药，症状通常在停药后24小时内消失。重者应对症及支持治疗如解热、止痉。试用5-HT受体阻滞剂心得安、麦角新碱等 。药效学：拮抗作用抗精神病药：负性举例：氯丙嗪左旋多巴效应：抵消氯丙嗪的抗精神病作用抗精神病药：正性举例：舒必利溴隐亭效应：防止催乳素增高抗精神病药：正性举例：氟哌定醇苯海索效应：减轻锥体外系副作用什么是药效学相互作用？定义：某种药物引起另一种药物在吸收、 分布、代谢或排泄等的变化，由此改变后 者在受体部位的有效量和持续时间，从而 影响其效应的强度及持续时间，但药理效 应的类型不改变。监测：
14、可以通过监测病人的临床表现或血 清药物浓度，来预测药代动力学相互作用 。 药代学药物相互作用：概论药代学药物相互作用效应：往往导致药 物药代动力学基本参数发生改变。影响的基本参数：生物利用度、蛋白结 合率、达峰时间、半衰期、血药浓度药代学药物相互作用的作用环节包括药 物的吸收、分布、代谢与清除等药代学药物相互作用：概论酸碱度抗酸药环丙沙星 络合作用四环素金属离子抗酸药胃肠运动抗胆碱能药其他药物；止泻剂食物的影响食物可延迟或减少许多药物的吸收 药代学药物相互作用：吸收竞争性取代同时给予两种能与蛋白结合，特别是能与蛋白 分子中相同位点结合的药物时，可以发生药物 从蛋白结合位点释出的取代作用结合药物
15、与游离药物结合药物（无活性）和非结合药物（有活性） 分数间存在着平衡关系。当非结合药物被代谢 或排泄时，结合的药物逐渐释放以维持平衡和 药理效应药代学药物相互作用：分布由蛋白取代而发生相互作用危险较大的主要是那些 蛋白结合率高（90%）而表观分布容积小的药物 ；这种相互作用在合并治疗的最初几天容易发生。举例：丙戊酸钠可将苯妥英钠从蛋白结合位点取代 出来并抑制苯妥英钠代谢。所以，有时即使总苯妥 英钠血清浓度在通常治疗范围，但因非结合苯妥英 钠浓度显著增高，患者也可出现明显不良反应。相 反，苯妥英可降低丙戊酸血清浓度。所以，并用这 两种药物治疗时应密切监测，根据需要调整剂量。药代学药物相互作用：分布一种药物可能增加也可能抑制肝药酶的活性或/和 含量，如该酶又涉及代谢另一药物，则导致后者效 应增强或减弱。前者称酶诱导作用，后者称酶抑制 作用。举例苯巴比妥增加华法林、甾体激素的代谢卡马西平、苯妥英钠、利福平的酶诱导作用烟草多环烃的酶诱导作用导致氯丙嗪、地西泮、氯 氮平等效应减弱药代学药物相互作用：代谢什么是CYP450酶？细胞色素 P450 酶广泛存在，细胞色素超家族蛋白酶还原型与一氧化碳复合物在450nm处有吸收峰50多个同功酶，最主要的是1A2、3A3/4、2C9 、2C19、2D6代谢60处方药命名：40同源同一家
