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1、体肺分流手术 简介 1945年5月Alfred Blalock 和Helen Taussig 姑息手术的应用局限于：1.需要分期手术的畸形 2.经过一段时期的姑息后再行根治术 能取得最佳治疗效果的畸形 3.目前还无法根治的复杂畸形。涉及的畸形种类 1. 法乐氏四联症类畸形（TOF complex） 2. 大动脉错位类畸形(TGA complex) 3. 单心室类畸形 (Univentricular heart) 包 括三尖瓣闭锁(Tri. A.) 4. 肺动脉闭锁或狭窄类畸形 (PA. PS.)病种分布历史回顾 1945Alfred Blalock 和 Helen Taussig SCAPA
2、endside 1946Potts WJ. Smith S. Gibson S. DAOLPA sideside 1955James S. Davidson AOMPA sideside 1962Waterston DJ. AORPA sideside 1962Klinne, Pasini, Schaudig SCATeflonPA 1975Gazzaniga AOPTFEPA 1978J. Stark de Leval SCAPTFEPA 中心性分流的缺点 1 易发生肺血过多导致充血性心衰（CHF ） 2 易产生肺动脉高压 ,导致肺血管阻塞性 疾病 3 吻合口同侧选择性灌注导致双侧肺生长 不
3、均一 4 肺动脉扭曲发生率高 5 远期死亡率高 6 再次手术时拆除困难 膨化聚四氟乙烯（Gore-tex） 1 表面带负电荷 2 纤维母细胞能在其表面微孔中迅速生长 3 内膜不易长入 理想的分流 增加肺血，促进双肺血管床生长而不导 致充血性心衰，肺动脉高压和肺动脉扭 曲 操作简便，容易拆除 可靠的早期和晚期肺血流，良好的姑息 效果 有随身体发育而生长的潜能 CBT经典B-T分流的特点 优点 缺点 远期通畅率高 术中操作时间长 充血性心衰发病率低 在婴儿，SCA短，细，吻合难 度大，或早期通畅率下降 容易拆除 膈神经，迷走神经，胸导管损 伤 肺动脉扭曲 术侧上肢供血不足，甚至坏疽 MBT改良B-
4、T分流的优点 术中操作简单，副损伤小 入肺血流有控制 双侧均可行MBT 早期通畅率高 可使用较粗的管道以适应发育需要 保留SCA，避免上肢缺血 CHF，肺高压，肺动脉扭曲发病率低 容易建立与拆除 在新生儿，婴儿，SCA短，细时更合适 改良B-T分流的缺点 入肺血流有限制 有人工材料，有感染和浆液漏出的可能 远期通畅率较低，尤其在4mm管道时 Central shunt中心性分流的特点 优点 缺点 通畅率佳 正中开胸，切开心包操作 肺血管阻力（PVR）上升 不明显 CHF发病率高 双侧肺血管发育好 某些特殊解剖时不合适 容易建立与拆除 在新生儿，肺动脉发育细 者更易操作 新生儿肺循环血流动力学的
5、特殊性 胎儿期肺循环阻力（PVR）高，出生后早期 PVR逐渐下降，但仍处于较高水平 早期体肺循环压差小，体肺分流量少，加上新 生儿血管细，容易产生血栓栓塞 新生儿晚期PVR下降，体肺循环压差增大 术中使用过粗的分流管道，可能会因分流肺血 过多而产生充血性心衰 因此，新生儿的手术死亡率和发病率明显高于 非新生儿 SCA的血流调节作用 术后早期SCA是分流通路中最细的管道 ，将对入肺血流有一定的控制作用 入肺血流将随生长发育而逐渐增多，直 到人工管道成为分流通路中最细的管道 采用内径大于SCA内径的人工血管在早 期能减少血栓的发病率，远期又能延长 分流的姑息时间 MBT管道的通畅率 平均随访17个
6、月时 4mm管道 74.811.5% 5mm管道 100% 6mm管道 97.42.6%随访2年时 4mm管道 4411% 5mm管道 8510% MBT管道的选择一般原则 年龄 体重 姑息时间的长短 肺动脉及肺血管床的发育 MBT管道的选择 年龄和体重 管道直径 6Kg，6个月 4mm以下 12Kg，4岁 5mm 25Kg，6岁 6mm MBT分流管道闭塞或严重狭窄 Shunt Failure原因 人工血管内血栓形成 内膜在管道内增殖形成狭窄或堵塞 病人身体发育使入肺血流绝对或相对减 少 诊断标准 1 超声或血管造影证实管道堵塞 2 PaO2进行性下降5mmHg 3 血红蛋白进行性升高2g/
7、dl 危险因素 手术时病人体重3.6Kg 92% 3.6Kg + 76% 18g/dl或Hb增加2g/dl，PaO2进行 性下降5mmHg。 手术相关并发症 膈肌麻痹，导致呼吸机辅助时间延长， 要考虑行膈肌折叠 浆液肿，少见。但加拿大多伦多组曾报 道发生率高达20%，有些需手术 乳糜胸，重在预防，避免胸导管损伤 Horners综合征，由于存在张力，生长过 程中肺动脉扭曲而压迫 颈交感神经节 术后远期问题 双侧肺动脉的生长 早年动物实验 ：SCAPA吻合后，75%来自SCA的血 进入吻合同侧肺，另25%进入对侧肺。也改变来自右室流出道的血流分布： 76%来自右室流出道的血进入吻合口对 侧，24%
8、则进入吻合口同侧。双侧肺动脉的生长 1980年Piehler： 肺动脉标准化指标：双侧肺动脉第一 分支前的直径比穿过膈肌的胸降主动脉 的直径 经随访研究，Guyton于1983年证实CBT 术后双侧肺血管生长是一致的。1998年 Marjan J.研究证实MBT术后的双肺动脉 生长也是一致的 肺动脉扭曲（distortion） 主要原因：术中游离不够充分，吻合口有张力 ，或固定长度的人工材料不能适应生长 发育的需要 预防 ：术中充分解剖，确定合适的管道 长度，术后定期严密随访 展望 其他替代材料的可行性研究 ：同种血管 和异种血管 研究的方向 ：更便于操作，同时又具有 生长潜能的材料 Thank you!
