社区冠心病的分级sh

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1、社区冠心病的分级管理与优化治疗内 容 我国冠心病及其危险因素的流行现状 社区人群冠心病分级管理策略 冠心病优化治疗方案与诊治路径 病 例 讨 论 3亿成年男性吸烟 1.6亿成人患高血压 2亿人超重和肥胖 城市20% 7-17岁儿童超重 1.6亿成人血脂异常 2,346万糖尿病患者， 1,715万空腹血糖受损者（卫生部、科技部、国家统 计局）中国居民健康现状冠心病的流行趋势及危害 我国心脑血管病患病率与死亡率呈上升趋势:2008 年城市地区冠心病死亡率上升2.31倍，农村地区上 升1.88倍，城市心肌梗死上升2.40倍，农村地区上 升2.84倍。农村地区的冠心病死亡率和心肌梗死超 过了中小城市的

2、水平。 1980年以冠心病为诊断出院的患者为15.03万，2008 年则为240.93万 自2004年以来急性心肌梗死患者次均住院费用年均 增长9.7%, 2008年急性心肌梗死次均住院需花费 12566元。中国心血管病报告2010冠心病6冠心病的主要危险因素 血脂异常 高血压 糖尿病或糖耐量异常 吸烟 肥胖 有早发冠心病家族史冠心病病理生理不稳定心绞痛心肌梗死猝死稳定性 (劳力性) 心绞痛不稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄CK- MB或肌钙蛋

3、白升高STEMI肌钙蛋白升高NSTEMI 不升高UA非ST段抬高的 ACS ST段抬高的ACSAS进展期稳定型 心绞痛斑块破裂ACS猝死破裂斑块修复危险因素控制 抗血小板，抗动脉硬化 抑制心肌重构放眼整个病变过程预防CHD事件斑块形成危险因素控制早期一级预防长期三级预防管理急性冠 脉综合 症（ ACS）稳定型心绞痛冠心病的一级预防 血压 血糖 血脂 肥胖 吸烟 饮食 体力活动 心理压力-心率2011中国/2009 AHA/ACCF/2007ESC 心血管病预防指南 Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP.

4、Am J Med. 1984;76:4-12.胆固醇与冠心病发病率和死亡率紧密相关10年冠心病死亡率(死亡数/1000)血清胆固醇 (mg/dl)总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%每1000人中冠心病发病数血清胆固醇 (mg/dl)Framingham 研究 (n=5,209)多重危险因素干预试验 (MRFIT) (n=361,662)204205-234235-264265-29429515020025030005040302010总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%炎症加剧，脂质核心增大炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂

5、不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓管腔，引起急性血栓不稳定 斑块破裂斑块并发症并发症 低密度脂蛋白（LDL-C）在动脉粥样硬化 启始、进展、并发症等阶段均起重要作用进展进展 持续的持续的LDLLDL进入、氧化和进入、氧化和 内皮功能损伤内皮功能损伤泡沫细胞形成泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤平滑肌细胞增殖和产生纤 维维血管炎症并形成脂质核心血管炎症并形成脂质核心 LDL LDL 进入动脉壁进入动脉壁LDLLDL氧化氧化 单核细胞参与，引发炎症单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低内皮功能降低 起始阶段起始阶段 内膜增厚 动脉粥样化 形成正

6、常动脉内皮功能不全交感神经过度激活对各系统的影响交感神经过度激活对各系统的影响 心输出量和心 率 心脏作功 左室肥厚 心律失常的发生 胰岛素抵抗 血脂异常 血小板活化 红细胞压积 血管肥厚 内皮功能障碍 血管重构 动脉粥样化形 成 Na潴留 肾血管收缩 RAAS激活朱大年.生理学.人民卫生出版社.2001 r=0.70 (p83 bpmP83 bpm77- 82 bpm心率加快增加冠心病患者的死亡风险静息心率静息心率芬兰, 曾经全球冠心病（CHD）死亡率最高 的国家却呈80%的下降35-64岁人群1951年-2004年的CHD死亡率Health in Finland (2006)芬兰冠心病死亡

7、率下降：一级预防功不可没Am J Epidemiol 2005;162:764773小 结 危险因素渐趋增多 一级预防事半功倍社区冠心病分级管理策略 胸痛发作怎么处理？病例一 应X，M，52岁，反复发作性胸痛2天到 社区医院就诊； 凌晨5点，无明显诱因，持续20分钟，伴 胸闷，后自行缓解； 既往体健； 下一步？21临床冠心病分类与处理 稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛） 急性冠脉综合征（ACS）不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识22心绞痛：症状疼痛部位：在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈

8、部、咽部或下颌部等部位每次心绞痛发作部位往往是相似的疼痛性质：主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛诱发因素由劳力活动或情绪激动所诱发，如走快路、爬坡时诱发持续时间呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过15分钟，最长不超过30分钟缓解方式停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟内缓解症状慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月入院临床评估病史： 胸痛的特点：部位、性 质、持续时间、能否缓 解、伴随症状 非典型疼痛部位、无痛 性AMI，其他不典型表 现 既往病史体格检查 一般状况 颈静脉 肺部罗音 心脏：心率、心律不齐、 杂音、心音分裂、心包摩 擦音 神

9、经系统 心功能24心绞痛：辅助检查生化检查：血糖、血脂四项，血常规*其它：心肌损伤标志物心电图检查：静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛，发作心电图：如果有ST-T改变符合心肌缺血时（ST段压低0.1mV），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。心电图负荷试验动态心电图静息超声心动图，SPECT多层CT或电子束CT冠脉成像有创检查：冠脉造影（特异性诊断）*红色字体为社区医院内可实施的辅助检查慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月影像诊断 CT：CTA，冠状动脉钙化积分 CAG（冠状动脉造影） 心超：室壁运动，负荷试验，并发症诊断

10、心肌灌注显像（Myocardial Perfusion imaging ）：SPECT、心超心肌负荷显像、PET、 256 层CT MRI（磁共振） 斑块：IVUS（血管内超声）、OCT（光学相干 断层扫描技术 ）心肌坏死标志物French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106. cTn升高的非缺血性心脏病原因非AMI心脏原因 心脏挫伤,或由手术、消融、 起搏器等引起的心脏创伤 急性或慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层 主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病 快速或缓慢性心律失常,或心 脏传导阻滞 心尖球形综合征 横纹肌溶解伴心肌损伤 炎症性疾病,如心肌炎、心肌 扩张

11、性疾病、心内膜炎、心包 炎非心脏原因 肺栓塞、严重肺动脉高压 肾功能衰竭 急性神经系统疾病,包括卒中或蛛 网膜下腔出血 浸润性疾病,如淀粉样变性、血色 病、肉状瘤病、硬皮病 药物毒性或毒素 危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒 症患者 烧伤患者,尤其是烧伤30%体表 面积者 过度劳累者29临床诊断和鉴别诊断诊断根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因素，特别是记录到发作和 缓解后心电图ST-T动态变化，一般临床即可确立诊断鉴别诊断急性冠脉综合症（ACS）：根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别 非冠心病性心脏性疾病：心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型心肌病等情况可出现胸

12、痛表现非心脏疾病：消化系统疾病：反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等胸壁疾病：肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等肺部疾病：肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等精神性疾病：过度换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等含服硝酸甘油无效或10多分钟后才见效 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月抗凝治疗稳定型 心绞痛不稳定型 心绞痛非Q波心肌梗塞溶栓治疗 直接 PCIQ波心肌梗塞数分钟- 数个小时数天- 数周ST段抬高心梗不稳定/非ST段抬高心梗稳定型心绞痛新名称老名词斑块破裂诊断分型31心绞痛：急性发作时治疗 舌下含服或喷雾用硝酸甘油 运动前数分钟使用，预防心绞痛发作

13、 长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，用于慢性 长期治疗慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月32稳定性心绞痛：长期药物优化治疗 改善预后的药物 阿司匹林 氯吡格雷 受体阻滞剂 调脂治疗 ACEI 减轻症状、改善缺血的药物 受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙拮抗剂慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月冠状动脉血运重建（CR）策略 STEMI：尽早再灌注 NSTE-ACS：早期/高危患者行CR SA：最佳药物治疗效果欠佳时选择行CR 以改善症状及活动耐力STEMI 胸痛症状发作后12h内有PCI条件的医院无PCI条件的医院3h12h3h立即转院溶栓失败成功直

14、接直接PCIPCI挽救挽救PCIPCI24h内能PCI24h不能行PCI出院前缺血证据溶栓后溶栓后PCIPCI因缺血因缺血PCIPCISTEMI早期再灌注策略TIMI IIIBTIMI IIIB药物治疗药物治疗介入治疗介入治疗VANQWISHVANQWISHMATEMATEFRISC IIFRISC IITACTICS-TACTICS- TIMI 18TIMI 18VINOVINORITA-3RITA-3TRUCS TRUCS ISAR- ISAR- COOL COOL NSTE-ACS NSTE-ACS 血运重建策略血运重建策略 主要临床试验结果主要临床试验结果: : 早期侵入优于早期保守早

15、期侵入优于早期保守ICTUSICTUS再回到此患者：52，M，反复胸痛2天问题：本患者的社区诊疗处理规范？社区医生应当掌握的冠心病常识1，什么是冠心病？2，冠心病的主要危险因素3，冠心病的主要症状与诊断4，冠心病的危害5，对高危患者的判别及转诊血栓！血管开通教 训！ 病史 基本功 诊断及处理小 结 细心了解病情，牢记诊断流程AS进展期稳定型 心绞痛斑块破裂ACS猝死破裂斑块修复危险因素控制 抗血小板，抗动脉硬化 抑制心肌重构社区冠心病的优化治疗方案与诊治路径斑块形成危险因素控制早期一级预防长期三级预防管理ACSSA慢性稳定性心绞痛诊断1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量 的情况所诱发，短暂的胸痛（10分钟），休息 或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。 2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上 导联心电图ST段压低0.1mV，胸痛缓解后ST 段恢复。 3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、 肌酸激酶CK、CKMB）不升高。 4.临床症状稳定在1个月以上。1，初始心电图即显示既往有心肌梗死；2，听到杂音，可疑主动脉狭窄3，需要做心肌负荷检查4，初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等；5，治