胸痛规范化评估

《胸痛规范化评估》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸痛规范化评估（30页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、胸痛规范化评估陕西省人民医院急诊内科 郭伟胸痛是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义。一、流行病学研究显示，人群中约 20% - 40% 的个体一生中有过胸痛 主诉，年发生率约为 15. 5%。胸痛症状随年龄增加而增 长，老年人群中高发，以男性为著。我国北京地区的横断 面研究显示，胸痛患者占急诊就诊患者的 4.7%。 英国全科医生研究数据库纳入 13 740 例胸痛患者进行为 期 1 年的观察，结果显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主 要致死原因，占随访期间死亡人数的 36%。

2、我国北京地区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中 30 d 随访发现，高达 25% 的患者出现院外死亡、再次入院 和失访等情况。此外，中国急性冠状动脉综合征 (acute coronary syndrome，ACS) 临床路径研究报道，高达 20% 的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存 在漏诊和误诊。二、胸痛的分类与常见病因胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼 、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部 、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉 重感等。 胸痛的病因涵盖多个系统，有多种分类方法，其中从急诊 处理和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命

3、 性胸痛两大类（表 1）二、胸痛的分类与常见病因根据我国地区的研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，ACS 高 居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率 较低，但临床中容易漏诊及误诊。因此，本课对这三种致命性胸 痛疾病作重点叙述。三、胸痛的临床表现与危险性评估对主诉胸痛就诊的患者，首要任务是快速地查看患者生命体征 ，简要收集临床病史，判别是否存在危险性或者具有潜在的危 险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。对于生命体征异常的胸痛患者，包括：神志模糊和（或）意识 丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压 血压 30 min，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼 吸困难等

4、表现。但是，老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔 细鉴别。 UA 患者一般没有异常的临床体征，少数可出现心率变化，或由于乳头肌 缺血出现心脏杂音。心肌梗死的患者也可无临床体征，部分患者可出现 面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部 啰音等。 新出现的胸骨左缘收缩期杂音要高度警惕室间隔穿孔；部分患者可合并 心律不齐，出现心动过缓、房室传导阻滞、心动过速，特别要警惕室性 心动过速和心室颤动。致命性胸痛:1、ACS心电图是早期快速识别 ACS 的重要工具，标准 18 导联心电图有助 于识别心肌缺血部位。典型 NSTE-ACS 的心电图特点为：同基线心 电图比较，至少 2

5、 个相邻导联 ST 段压低O.1 mV 或者 T 波改变， 并呈动态变化。原心电图 T 波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊 断意义。 变异型心绞痛可表现一过性的 ST 段抬高。aVR 导联 ST 段抬高超过 0.1 mV，提示左主干或三支血管病变。初始心电图正常，不能除外 NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔 5 - 10 min 复查 1 次 心电图。 STEMI 患者典型心电图表现为除 V2、V3 导联外，2 个或以上连续导 联 J 点后的 ST 段弓背向上抬高 0.1 mV；V2、V3 导联 ST 段，女 性抬高0.15 mV，40 岁男性抬高0.2 mV，100 次 /m

6、in、肺部哕音、Killip 分级一级，心房颤动、前 壁心肌梗死、cTn 显著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等预示死亡风 险增高。NSTE-ACS 的危险分层涉及较多因素，详见表 3。 所有 ACS 的患者，均可采用 GRACE 积分系统，对其在院内及院外 的死亡风险进行评价（表 4）。NSTE-ACS 的危险分层与GRACE 积分系统致命性胸痛: 2、主动脉夹层主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动 脉剥离或破裂。约有半数的主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型 及恶性高血压，或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。 遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸形、Ehler

7、s- Danlos 综合征、家族性主动脉瘤和（或）主动脉夹层以及血管炎症性疾病包 括 Takayasu 动脉炎、白塞病、梅毒等均是引起主动脉夹层的高危因 素。 其他如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤 ，或是主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃，健康女性妊娠晚期也是导致 本病的原因。 患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，其性质多为刀割样、撕裂样或 针刺样的持续性疼痛，程度难以忍受，可伴有烦躁、面色苍白、大汗 、四肢厥冷等休克表现。胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关，随 着夹层血肿的扩展，疼痛可随之向近心端或远心端蔓延。致命性胸痛: 2、主动脉夹层患者其他伴随症状及体征也与夹层累及的部

8、位相关。 夹层累及主动脉根部，可导致主动脉瓣关闭不全及反流，查体 可闻及主动脉瓣杂音：夹层破人心包引起心脏压塞，临床出现 贝氏三联征（颈静脉怒张、脉压差减小、心动过速）。 夹层累及无名动脉或颈总动脉，可导致脑血流灌注障碍，而出 现头晕、嗜睡、失语、定向力障碍、肢体瘫痪等表现；血肿压 迫锁骨下动脉可造成脉搏短绌、双侧收缩压和（或）脉搏不对 称的表现。 夹层累及腹主动脉或肠系膜动脉，可伴有反复的腹痛、恶心、 呕吐、黑便等症状；累及肾动脉时，可引起腰痛、少尿、无尿 、血尿，甚至急性肾功能衰竭。 对于未明确诊断而具有上述危险因素的胸痛患者，采用主动脉 夹层筛查量表进行初步筛查（表 5）。结果为中度可疑

9、或高度 可疑的患者，需再行影像学检查确诊致命性胸痛: 2、主动脉夹层主动脉 CT 血管成像是首选的影像学检查。经胸壁和（或）食道超声心动图 可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者。部分主动脉夹层患者的胸片可见纵 隔增宽。由于无创诊断技术良好的敏感性，临床已经较少行主动脉造影术。临床中主动脉夹层的分型方法较多，常用的为 DeBakey 分型与 Standford 分型。其中，DeBakey 分型将同时累及升主动脉及降主动脉者归为型， 仅累及升主动脉者为型，仅累及降主动脉者为型，前二者同归属为 Standford A 型，是主动脉夹层中较常见也是最为高危的类型，需要外科迅 速干预。致命性胸痛: 3、肺

10、栓塞肺栓塞包括肺血栓栓塞症、 脂肪栓塞综合征、羊水栓塞 症等。其中，肺血栓栓塞症 为最常见类型，通常肺栓塞 所指的即为肺血栓栓塞症。 深静脉血栓（DVT）形成是 引起肺血栓栓塞症的主要血 栓来源，多发生于下肢或骨 盆深静脉。因此，肺血栓栓 塞症的危险因素与深静脉血 栓形成相同，包括原发和获 得性两大类危险因素（表 6， 7）。致命性胸痛: 3、肺栓塞呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，见于 80% 的肺栓塞患者。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感 ，可能与患者低氧血症有关；晕厥或意识丧失可以是肺栓 塞的首发或唯一症状。 患者呼吸频率增快是最常见的体征，可伴有口唇发绀。循 环系统的体征主要

11、为急性肺动脉高压、右心功能不全及左 心室心搏量急剧减少。常见心动过速、肺动脉瓣第二心音 (P2) 亢进或分裂、颈静脉充盈或异常搏动、三尖瓣反流产 生的心脏杂音、右心奔马律、肝大、肝颈静脉回流征、下 肢浮肿等体征。 少数患者可有心包摩擦音。血压下降、休克提示大面积肺 栓塞。患者下肢肿胀、双侧周径不对称、腓肠肌压痛提示 患者合并深静脉血栓形成。致命性胸痛: 3、肺栓塞多数急性肺栓塞患者血气分析 Pa0280 mmHg 伴 PaC02 下降。血浆 D- 二聚体 500ugL，可以基本除 外急性肺栓塞。cTn、B 型利钠肽(BNP)、N 末端 B 型利 钠肽前体(NT-proBNP) 对于急性肺栓塞并

12、无诊断价值， 但可用于危险分层及判断预后。 患者可有异常心电图表现，包括 V1- V4 导联及、 aVF 导联的 T 波改变及 ST 段异常；部分患者可有 SiTQ征（导联 S 波加深，导联出现 Q 波及 T 波 倒置）；其他心电图改变包括右束支传导阻滞、肺型 P 波 、电轴右偏等右心室负荷增加的表现。 临床中，对尚未明确诊断的胸痛患者可采用急性肺栓塞筛 查量表完成初步筛查（表 8），结果为中度可疑及高度可 疑的患者，需再行影像学检查确诊急性肺栓塞。致命性胸痛: 3、肺栓塞致命性胸痛: 3、肺栓塞多排螺旋 CT 肺血管成像对于段以上的肺栓塞具备确诊价值， 推荐作为临床首选的影像学检查。多数患者

13、胸片缺乏特异性诊 断价值。超声心动图对提示诊断、鉴别诊断及危险分层与预后 判断均有重要价值。 肺栓塞面积较大的多数患者可见间接征象，包括右心室壁局部 运动幅度减弱、右心房和（或）右心室扩大、室间隔左移（右 心室呈“D”字型）、近端肺动脉扩张、三尖瓣反流流速增加； 少数患者可以直接发现肺动脉近端血栓或右心血栓。 核素通气灌注扫描也是重要的无创诊断方法，对亚段以下的 肺栓塞具有一定的诊断价值，但结果缺乏特异性，临床应用受 限。磁共振由于其成像耗时长，患者难以耐受，且成像质量受 呼吸、心搏的影响而较少应用于肺栓塞。肺动脉造影术是诊断 的“金标准”，但不作为首选，仅在 CT 检查难以确诊或排除诊 断时

14、，或者患者同时需要血液动力学监测时应用。致命性胸痛: 3、肺栓塞急性肺栓塞的治疗与预后取决于其危险分层，2008 年欧 洲心脏病学学会急性肺栓塞诊治指南推荐简单易行的 危险分层方法，有助于临床医师制定合理的治疗决策（表 9）。内科住院患者内科住院患者PEPE预防策略的权威推荐预防策略的权威推荐LDUH：小剂量普通肝素 LMWH：低分子肝素内科VTE高危患者可以皮下注射LMWH 进行预防。预防VTE的有效剂量：依诺 肝素40 mg qd；达肝素5000 U qd。建 议治疗时间为614天对于血栓形成风险较高的急性住院患者 ，推荐使用LMWH、LDUH或磺达肝癸 钠这些抗凝药（推荐级别：1B级）进

15、行 血栓预防2009内科住院患者静脉血栓 栓塞症预防的中国专家建议2012 ACCP 9thCHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195Se226S 中华结 核和呼吸杂志 2009 32:3-8致命性胸痛: 4、其他非致命性胸痛4其他非致命性胸痛：急诊就诊的胸痛患者中大部分为非致命 性胸痛，包括各种心原性胸痛和非心原性胸痛。同时，伴随着 社会发展，生活节奏加快，普通群众对健康的需求意识增强， 也导致心理精神原性胸痛的发生比率显著升高，需要临床医生 注意鉴别诊断。 由于本组疾病涉及多个系统，各种刺激因子如缺氧、炎症、肌 张力改变、肿瘤浸润、组织坏死及物理与化学因子均可刺激胸 部感

16、觉纤维产生痛觉冲动。患者胸痛表现多样化，包括其胸痛 部位可多变不固定，疼痛性质无特异性，持续时间或很短（数 秒），或很长（数小时或数日）； 诱发及加重的因素可能与进食、饮水、呼吸运动、外伤等相关 ；或随体位变换、躯体特定动作而变化。在排查致命性胸痛后 ，需依据患者的具体病史及临床表现特点（表 10），结合必要 的辅助检查确诊。 对于暂时无法确诊病因的患者，需进行跟踪随访，尽可能最终 确定病因，以确保患者获及时得相应治疗。四、实验室与无创辅助检查面对数量庞大的胸痛患者，正确及合理选择必要的实验室及辅 助诊断技术不仅可迅速完成诊断，也可有效避免医疗浪费。 （一）实验室检查 1心肌损伤标志物：传统心肌损伤标志物包括 cTn、CK-MB 、肌红蛋白等一系列反映心肌细胞坏死的生物分子。近年来， 多种新型生物标志物如缺血修饰蛋白、心型脂肪酸结合蛋白等 也逐渐应用于临床，但是至今为止，cTn 由于其良好的敏感性 及特异性，获得广泛认可，2008 年推荐在我国采用心肌梗死 全球统一定义将 cTn 列为 A