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1、癫癎的外科治疗 劳动和社会保障部 卫生部 中国抗癫痫协会开展癫癎外科治疗的条件要求与建议 人员要求：有力的合作机制 神经内、外科医师 神经儿科医师 脑电图长程监测的技术人员 设备及技术要求开展癫癎外科治疗的条件要求与建议 人员要求 设备及技术要求 基础要求：神经电生理设备的要求、神经结构影像学设备 较高要求：神经功能影像学的要求、癫癎加强监护病房、 脑优势半球和各功能区定位等检查 其他新技术的应用： MEG、MRS、fMRI、TMS癫癎外科的手术适应征 药物难治性癫癎 继发性癫癎 特殊的癫癎综合征 手术需要得到患者及其家属较好的理解和配合药物难治性癫癎 药物治疗种类的观察应用两种抗癫癎药物正规
2、治疗失败就基本确立为难治性 药物治疗时间的观察观察至少2年和至少2种适合药物的治疗后再作考虑，但 要除外特殊类型的癫癎综合征 癫癎发作频率的考虑每月1次以上的发作可以考虑为难治，但要同时考虑发作 对患者造成的影响癫癎外科的手术适应证 药物难治性癫癎 继发性癫癎 特殊的癫癎综合征 手术需要得到患者及其家属较好的理解和配合可手术治疗的常见继发性致癎病变 外伤后癫癎脑膜脑瘢痕、颅内异物、凹陷骨折等 脑肿瘤各类胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤等 脑炎脑实质内炎症、脑膜炎脑脓肿后、Rasmussen综 合征 脑血管性病变AVM、海绵状血管瘤、脑缺血后、软化 灶、脑面血管瘤病等 各类脑寄生虫病可手术治疗的常见继发性
3、致癎病变 先天性脑室畸形、囊肿等 颞叶内侧硬化 皮质发育不良灰质异位、脑回发育异常、脑裂畸形、 半球巨脑症等 结节性硬化 错构瘤癫癎外科的手术适应证 药物难治性癫癎 继发性癫癎 特殊的癫癎综合征 手术需要得到患者及其家属较好的理解和配合特殊类型的癫癎综合征 外科可以治疗的癫癎综合征（Surgically remediable epileptic syndromes，SRES） 特殊的癫癎综合征，如偏侧抽搐偏瘫综合征、脑穿通畸 形、一侧弥漫性皮质发育不良、Sturge-weber综合征和 Rasmussen脑炎等 还有难治的婴儿痉挛（Vest）综合征。Lennox-Gastaut 综合征及Lan
4、dau-Kleffner综合征。癫癎外科的手术适应证 药物难治性癫癎 继发性癫癎 特殊的癫癎综合征 手术需要得到患者及其家属较好的理解和配合手术禁忌证 具有潜在的变性疾病或者代谢疾病 合并有突出并且严重的全身性疾病者 合并有严重精神障碍、严重的认知功能障碍者 由于身体营养状况不能耐受手术者 癫癎外科的术前综合评估 致癎区以及相关概念 定位评估手段 神经心理学评估 评估程序致癎区以及相关概念 致癎区：是大脑皮质兴奋抑制功能失常的区域，并且这种失常的强度足以引起大多数的临床发作，手术 切除后可以获得完全的临床缓解。 发作起始区：临床发作起始的区域。 刺激区：是由于各种原因造成的大脑中兴奋抑制功能失
5、常的区域，这种失常的强度主要表现为发作间歇期的放电。 致癎病灶： 导致癫癎形成的责任性、结构异常性病灶。刺激区在癫痫发作间歇期产生棘波的脑皮质区电生理学检查起搏区(发作起始区)引起临床癫痫发作开始的脑皮质区电生理学检查 SPECT、fMRI症状产生区产生初期临床症状的脑区行为观察和主诉功能缺失区非癫痫的功能障碍皮质区神经系和神经心理学检查EEG、PET、SPECT致痫病变直接引起癫痫发作的脑结构性异常结构性影像和组织病理致痫区引起临床癫痫发作的脑皮质区理论上概念致癎区以及相关概念 临床症状产生区：是由于受癫癎样放电的刺激而能够产 生发作症状的皮质区域 功能缺损区：在发作间歇期表现为功能失常的皮
6、质区域 可表达功能的皮质区域：该区域是负责某种功能的大脑 皮质癫癎外科的术前综合评估 致癎区以及相关概念 定位评估手段 神经心理学评估 评估程序定位评估手段 临床发作症状分析 简单部分性发作的定位价值 复杂部分性发作的定位价值 发作症状学分类的定位价值癫癎外科的术前综合评估 致癎区以及相关概念 定位评估手段 神经心理学评估 评估程序神经心理学评估 神经心理学评估内容：包括智力、注意力、运动、感觉 、语言、记忆、视空间能力、执行功能等 评估检查介绍 评估检查注意事项评估检查介绍 Wada试验 卵圆孔电极 硬膜外/下电极 深部电极 皮质电极 皮质电刺激对于用非侵袭性评估方法如头皮VEEG、MRI、
7、fMRI、PET、SPECT、MEG等不能明确致痫灶的难治性癫痫，考虑手术者都应采用颅内EEG监测。评估检查注意事项 根据具体情况以获得满意的定位资料为标准选择相关 检查。 定位是多项检查的综合。 必须要求获得发作期的脑电变化。发作期的监测要记 录到至少3次以上与平时发作一致的自然发作。 对于内侧型颞叶癫癎，包括蝶骨电极在内的脑电图记 录等，均能够很好的定侧定位。而对于新皮质癫癎， 头皮脑电图往往不能满足手术 要求。癫癎外科的术前综合评估 致癎区以及相关概念 定位评估手段 神经心理学评估 评估程序评估程序步骤二：以侵袭性手段为主，包括颅内电极的放置及监测，WADA实 验等，采用有创性检查术中检
8、查：包括术中皮质脑电图和皮质电刺激步骤一（以非侵袭性手段定位为主）步骤一（以非侵袭性手段定位为主） 可选择性进行的检查：可选择性进行的检查：MEGMEG、fMRIfMRI、MRSMRS、TMSTMS、体感诱发。、体感诱发。 致痫区定位致痫区定位 头皮录象头皮录象EEGEEG：发作间歇期：发作间歇期EEG EEG 及及 发作期发作期EEGEEG，录象可对发作症状进，录象可对发作症状进 行分析。行分析。 结构影像学检查：头颅结构影像学检查：头颅CTCT、MRIMRI。 功能影像学检查：功能影像学检查：PETPET、发作期和、发作期和 发作间歇期发作间歇期SPECTSPECT检查。检查。功能区定位功
9、能区定位 MEG MEG 、fMRIfMRI运动、感觉、语言优势运动、感觉、语言优势 定侧。定侧。 神经心理学评估神经心理学评估。癫癎外科的手术方式选择及相关问题 切除性手术 功能性手术 其它手术方式 儿童癫癎外科 癫癎再手术切除性手术 颞叶癫癎 颞叶切除术 选择性杏仁核-海马切除术 新皮质类型癫癎 新皮质切除术 多脑叶切除术 大脑半球切除术 切除性手术的并发症 5%可出现手术后神经功能缺陷，绝大多数症状是暂时的功能性手术 阻断神经纤维联系的离断性手术 胼胝体切开术 多处软膜下横行纤维离断术 低功率电凝热灼术 调节大脑兴奋抑制功能的电刺激术 迷走神经刺激术 其它电刺激术其它手术方式 立体定向放
10、射外科技术 脑立体定向毁损术治疗癫癎儿童癫癎外科 无最小年龄限制 切除性手术在儿童癫癎中所占比例大于成人 手术后的神经功能障碍恢复程度要好于成人癫癎再手术 针对那些药物难治性癫癎外科治疗失败的病例而采取的 进一步治疗措施 可以是初次手术的延续，可以是其它的新手术方法，也 可以是几种手术方法的联合 术前评估相对更加严密、谨慎癫癎外科手术后的综合治疗与评估 癫癎外科术后的抗癫癎药物治疗 癫癎外科术后随访和评估 手术效果的评估 神经心理的效果评估 生活质量的评估 癫癎外科术后的抗癫癎药物治疗 手术后的早期治疗：一般多参照抗癫癎药物的使用原则 手术后的长期治疗 药物使用原则要参照术前用药进行调整 如果
11、预后良好，可以将术前的应用的药物种类减少 仅留先兆发作的病人，根据发作的频率、持续时间以及影响， 参考脑电图情况可以考虑减药 手术后控制癫癎的疗效很好，亦应坚持用药12年 术后如果效果不好，则应该长期服用药物治疗。或者进行再手 术评估癫癎外科术后随访和评估 癫癎控制情况 脑电图情况 功能缺失恢复情况 神经心理功能的改变情况手术效果的评估 Engel标准 国内标准Engel标准（1） I 级 无影响功能的癫癎发作（除外术后早期的癫癎发作）1.手术后癫癎发作完全消失 2.手术后仅有先兆 3.手术后有影响功能的癫癎发作，但在手术后2年内消失 4.仅在停止使用抗癫癎药物后出现全身性惊厥 II 级 仅有
12、稀少的影响功能的癫癎发作1.最初影响功能的癫癎发作消失，目前出现影响功能较小的发作 2.手术后影响功能的癫癎发作减少 3.手术后有影响功能的癫癎发作，但癫癎发作极少超过2年 4.仅夜间有癫癎发作Engel标准（2） III 级 癫癎发作得到相当的改善1.癫癎发作明显减少 2.长期的癫癎发作消失，缓解期长于随访期一半，但少于2年 IV 级 癫癎发作改善不明显1.癫癎发作减少程度轻微 2.无改变 3.癫癎发作恶化国内标准 满意：除外手术后早期的几次癫癎发作，或每年偶尔有 1、2次的发作外，癫癎发作完全消失（100%） 显著改善：癫癎发作减少75%以上 良好：癫癎发作减少50%以上 效果差：癫癎发作减少25%-50% 无改善神经心理的效果评估体现在对记忆、语言、智力和注意力四个方面的评估 级 在至少有一个方面的有明确的改善，并且没有明确的恶化 级 四个方面的任何一个方面都没有明确的改善或者一方面改善，其他方面有恶化 级 一方面恶化，其他方面没有改善 级 多于一个方面恶化，其他方面没有改善生活质量的评估 级 改善 级 无明显改善或者在某些方面有轻度的改善 级 无改善或者在某些局限的区域有轻微的恶化 级 具有全面的中等程度的恶化 级 具有全面的恶化
