降压达标,联合用药521

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1、同济医院心内科刘启功降压达标，联合治疗高血压的新认识降压达标的意义高血压防治现状降压达标，联合用药高血压联合治疗方案重视降压质量主 要 内 容高血压的新认识高血压的新定义高血压治疗上的新认识高血压定义的演变 代偿机制 160/95 140/90 高血压不是一个病，而是综合征，血压升高是表现之一高血压的新定义 多数高血压患者并非单纯的血压高 1 个以上心血管危险 因素无额外心血管危险因素复杂高血压 高血压 额外因素 冠心病、左室肥厚 糖尿病、代谢综合征 肾病 高危人群Framingham Offspring Study (men aged 18-74)Thrombosis 2003.ppt Co

2、pyright CMF Learning Systems肾脏疾病左心室肥厚+ 功能障碍血管壁增厚/僵硬内皮功能异常糖代谢异常胰岛素抵抗神经内分泌 激活 血压变化 凝血机制改变肥胖/ 内脏脂肪堆积视网膜病变脂代谢异常动脉粥样 硬化形成 血压升高 +.降压治疗的新认识不降降压达标：基础 降压高品质降压保护靶器官 ，降低临床事件 单纯降压同时干预其它危险因 素 降压降压以外的作用 阶梯治疗、序贯治疗联合治疗高血压的新认识降压达标的意义高血压防治现状降压达标，联合用药高血压联合治疗方案重视降压质量主 要 内 容降压达标的意义降压本身不是目的最终目标：降低心、脑、肾等并发症，减少致残、致死提高生活质量，

3、延长寿命心血管事件和血压呈正相关- 从115/75mmHg开始，血压每增加 20/10mmHg ，心血管事件危险性增加一倍 冠心病的危险因素-高血压患者冠心病的患病率是血压正常的3-4 倍 增加心力衰竭的危险 脑卒中最重要的危险因素- 收缩压每升高10mmHg-脑卒中增加50%- 舒张压每升高5mmHg-脑卒中增加46% 增加肾脏疾病的危险- 舒张压每降低5mmHg-ESRD危险减少25%高 血 压 的 危 害血压每升高20/10mmHg,心血管死亡风险加倍*年龄 40-69 岁, 最低血压 BP 115/75 mm Hg. LewingtonLewington S et al. S et a

4、l. LancetLancet. 2002;360:1903-1913 2002;360:1903-1913.CV 死亡 风险风险收缩压/舒张压 (mm Hg)012345678115/75135/85155/95175/105特定年龄人群血压与心血管死亡的关系：61个前瞻 性研究中一百万成年人的个体数据的荟萃分析Lewington, et al. Lancet. 2002; 360:1903-1913.收缩压和卒中再发的关系具有脑血管病史的1520名患者随访4年，平均收缩压和卒中再发的关系降压治疗对中国脑血管病患者脑卒中再发预防的多中心随机双盲对照临床研究 .中华心血管病杂志，2005;33

5、(7):613-617收缩压与舒张压水平均与心脑 血管事件密切相关Brown, M.J., Lancet 2000;355:653-4 Health Technology Assessment 2003; Vol. 7: No. 31收缩压 (mm Hg) 5年危险 (%) 0510150100200300卒中心梗收缩压与心脑血管事件的关系舒张压与心脑血管事件的关系卒中事件缺血性心脏事件循证医学证实：降压使患者获益40多万人，平均10年荟萃分析：诊所血压水平与脑卒中、冠心 病事件的相对危险性呈连续的、对数线性正相关1990年Verdecchia：动态血压平均值升高者有较 高的心脑血管病发生率1

6、994年MRFIT资料显示：随着血压分级递增，终末 期肾脏病（ESRD）发生率明显增加1996年日本Okasama：24 h平均收缩压和白 昼收缩压水平比诊所血压水平与心脑 血管病病死率具有更显著相关性1997年 中国13个人群和日本5个人群随访资料荟萃分析： 亚洲人群诊所血压水平与脑卒中发生密切相 关，而且这种关系比西方人群更强1998年CHINESE JOURNAL OF CARDIOLOGY 2000 Vol.28 No.3 P.167-169降压治疗带来的益处脑血管事件下降35-40%冠心病危险下降15-20%心力衰竭减少50%降低缺血性心脏 病死亡率7%降低卒中死亡率 10%SBP平

7、均降低 2 mmHgSBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.荟萃分析： 61个前瞻性观察研究 1 000 000名成人 12 700 000患者-年微小的血压差异带来较大的心血管获益 SBP降低2 mmHg，心脑血管风险降低10%降低心脑肾事件是降压治疗 的根本目的ESC2007指南降低临床事件风险2005中国高血压防治指南JNC-7高血压治疗JNC-7 中国高血压指南 Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187血压控制目标值血压控制目标值一般人群 A B 、D 保护

8、靶器官 降低脑血管事件：CCB 占优势 降低心血管事件：ACEI 略占优势 肾脏保护：ARB、ACEI 占优势 减少新发糖尿病：ACEI、ARB 占优 势 降压以外的保护作用ACB、D 副作用新药 利尿剂/阻滞剂 、ACEI CCBs vs. 利尿剂剂/阻滞剂剂：致 死性与非致死性脑脑卒中利尿剂/阻滞剂CCBs试验事件数 / 研究对象人数异质性检 验 危险比 (95%可信区间)差别 (SD)0 CCBs较好123 利尿剂/阻滞剂较好MIDAS/NICS/VHASSTOP2/CCBsNORDILINSIGHTALLHAT/AmlodipineELSACCBs without CONVINCE p

9、 = 0.68CONVINCE所有CCBsp = 0.3915/1358237/2213196/547174/3164675/1525514/11571211/28618118/82971329/3691519/1353207/2196159/541067/3157377/90489/1177838/22341133/8179971/3052010.2% (4.8) 2p = 0.027.6% (4.4) 2p = 0.07Staessen JA, et al. Lancet 2001;37:1305-15.0ACEIs较好123UKPDSSTOP2/ACEIsCAPPPALLHAT/Lisi

10、noprilANBP2所有ACEIsp = 0.1617/358237/2213148/5493675/15255107/30391184/2635821/400215/2205189/5492457/9054112/3044994/2019510.2% (4.6) 2p = 0.03Staessen JA, et al. Lancet 2001;37:1305-15.ACEIs vs. 利尿剂剂/阻滞剂剂: 致 死性与非致死性脑脑卒中利尿剂/阻滞剂试验事件数 / 研究对象人数异质性检 验 危险比 (95%可信区间)差别 (SD)CCBs利尿剂/阻滞剂较好相对危险度 (95% CI)ACEI较

11、好CCB较好+1% (9% to +11%)CHD+5% (3% to +13%) 总死亡率+4% (3% to +12%) 联合CHD脑卒中联合CVD需要住院的GI出血心衰心绞痛冠脉血运重建外周动脉疾病0.51.02.0+23% (+8% to +41%)+6% ( 0 to +12%)+20% (+6% to +37%)-13% (22% to 4%)+9% ( 0 to +19%)0 (9% to +11%)+19% (+1% to +40%)P=0.055P=0.047P=0.003P=0.007P=0.004P= 0.036终点事件差别(95% CI)Leenen FHH, et a

12、l. Hypertension 2006;48:374-384ALLHAT：ACEI vs. CCB心肌梗死预防ACEIs阻滞剂 /利尿剂 CCBs各种降压药物的禁忌症和副作用绝对 禁忌证相对禁忌证 副作用噻嗪类 利尿剂痛风代谢综 合征 低钾 糖耐量异常 对血糖、血脂 妊娠、肾功能异常 尿酸不利影响-阻滞剂哮喘 房室传导 阻滞 (2度或3度)外周动脉疾病 心动过缓 代谢综 合征 对血糖、血脂 糖耐量异常 不利影响 运动员 和体力活动较 多的患者 慢性阻塞性肺病 钙拮抗剂(二氢吡啶 类)快速型心律失常 外周水肿 心衰 面色发红ACEI妊娠 血管神经性水肿 高钾血症 双侧肾动 脉狭窄肾功能不全 咳

13、 嗽肾功能不全加重ARB妊娠 高钾血症 双侧肾动 脉狭窄肾功能不全 肾功能不全加重Journal of Hypertension 2007, 25:11051187抗高血压药物联用原则不同降压机制的药物合用互补增效 不联用降压机制相似的药物（如ACEI与ARB）尽可能使用有循证医学依据的中、长效药物 增加降压疗效的同时加强靶器官保护 克服或减少不良反应 方案简单，降低费用高血压药物的合理联用 A、C为主，B、D为辅ACEI/ARB + DIU CCB + DIU CCB + B-B CCB+ACEI/ARB CCB+ACEI/ARB + DIU CCB+ACEI/ARB + B-BB-受体阻断

14、剂在心血管疾病中的应用高血压病 慢性心力衰竭 冠心病 肥厚型心肌病 快速心律失常利尿剂在高血压中的应用以DHCT为主，6.25mg-25mg/d原醛首选安体舒通，心衰时可用高血压急症、心衰、痛风、肾功能不全时才用速尿ESC/ESH高血压治疗指南 CCB最多联合噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ARBARBACEIACEI-阻滞剂阻滞剂 - -阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂Journal of Hypertension 2007, 25:11051187实线代表普通高血压人群首选的联合用药实线代表普通高血压人群首选的联合用药; ;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益方框表示经对照干预试验证明此类药物有益联

15、合治疗降压达标最有效的方法 CCB拥有最多的推荐联合ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 2007 GUIDELINE实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。钙拮抗剂在联合治疗的优势 老年和低肾素活性患者有较好降压疗效 高钠摄入不影响降压疗效 嗜酒患者有显著的降压作用 适用于并有多种代谢异常的人群 肾功能受损者仍可应用 可安全应用于心衰患者 没有任何禁忌症适用于广泛的人群、无禁忌症、强效、可调性 强，特别适合作为联合用药的基础钙拮抗剂的分类及演进类 别第一代 第二代 第三代 新活性成分和/或 新活性成分 新剂型二氢吡啶类硝苯地平硝苯地平贝尼地平氨氯地平 (动脉 心脏)尼卡地平SR/GITS依拉地平拉西地平 非洛地平ER美尼地平 乐卡地平 尼卡地平SR尼伐地平 尼莫地平 尼索地平 尼群地平 硫氮卓酮类地尔硫卓地尔硫卓SR (动脉 = 心脏)苯烷基胺类维拉帕米维拉帕米 SR (动脉 心脏)加洛帕米缩略语: ER = 缓释; GITS = 胃肠道治疗系统; SR = 持续释放Zanchetti, 1997ACEI 在心血管疾病中的应用高血压合并冠心 病 心衰 左室肥厚 房颤 冠心病心梗后 高血压合并糖尿 病 肾病 多为强适应症高血压的新定义 多数高血压患者