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1、关节镜下前交叉韧带重建 Anterior Cruciate Ligament（ACL ） Reconstruction With ArthroscopyACL损伤概述 目前在美国每年大约有25万人ACL损伤，每 年的发病率高达0.6次，要进行5-7.5万例 ACL重建手术。 ACL损伤病例有逐年增加的趋势，20世纪80 年代末与90年代初相比较高山滑雪导致ACL 损伤增加了30倍，同时手术治疗ACL损伤增 加了2.5倍。ACL解剖 起点位于股骨外侧髁髁间内侧面之后部、止 于胫骨上端髁间隆起前部稍内侧及外侧半月 板前角，呈扇形，长31-35mm，宽约11mm 横截面积为31.3mm. 解剖束支：
2、一般认为分为长而细小的前内侧 束和大而粗短的后外侧束。而Norwood在研 究了各束的功能解剖后，将其分为三束：即 前内、中间和后外侧束。曲膝90时前内侧束 紧张，曲膝30时后外侧束紧张。解剖图示受伤机制（一）接触性损伤 1外翻损伤 2. 内翻损伤 3. 过伸损伤 4. 前后损伤受伤机制（二）非接触性损伤 这是滑雪、网球、排球运动中常见的损伤机制 。发生于球员切割或移动、跑步者急停、改变 方向、或在跳跃中落地。 在这些类型的运动中，膝关节屈曲，股骨胫 骨之间发生突然的旋转，从而产生了损伤。症 状 关节内撕裂声，随即膝关节软弱无力，疼痛 剧烈，迅速肿胀，关节功能障碍。陈旧性损 伤者可出现股四头肌
3、萎缩，打软腿或错动感 ，运动能力下降。体 征 1.关节肿胀，皮下淤斑，触痛，浮髌试验阳性等。 2.前抽屉试验（ADT） 3. Lachmann试验 4.轴移试验（PT) 5. KT-1000检查辅助检查 1.影像学检查：X-ray、应力X-ray、膝关节造影 、B超、CT、MRI。 2. 关节镜检查。ACL损伤的治疗方法选择 1.保守治疗：用于愿意改变生活方式和能够避 免造成活动不稳的患者。 2.修复与重建：患者年纪较轻、损伤前运动水 平较高、强烈要求恢复伤前的运动水平和积极 要求进行手术重建的患者。 3.重建方法：单束重建、双束重建、扭转重建 、等距重建等。术前准备 1.急性损伤者需度过急性
4、期，膝关节曲伸功能 改善后，可能要2-3周时间。 2.术前对膝关节进行全面评估，详细采集病史 和体检，通过影像学确认ACL撕裂、半月板撕 裂、骨挫伤和其他韧带损伤。 3.制定完善的手术方案。ACL重建的外科技术 Surgical Technique of ACL ReconstructionHarvesting the GraftPreparing the GraftDrilling the tibial tunnelDrilling the Femoral tunnelPulling the graft in placeFemoral FixationTibial Fixation移植材料
5、1.自体组织骨-髌腱-骨 腘绳肌腱 股四头肌腱 2.异体组织髌腱 跟腱 ACL 半腱肌 胫前 肌腱 阔筋膜 3.合成材料永久型 加强型 支架型（LARS人 工韧带现应用较广泛）骨髌腱骨 Bone-Tendon-Bone腘绳肌腱 Hamstrings股四头肌腱合成材料支架型 LARS人工韧带移植物的制备和测量胫骨隧道的制作 1.确定胫骨隧道内口：根据PCL、外侧半月 板前角和胫骨棘确定关节内隧道内口的标记 点。 2.调整导向器，确定满意的胫骨隧道长度和 角度。 3.植入导针，根据移植物粗细用空心环钻制 作胫骨隧道。胫骨隧道内口定位 定位点位于外侧半月板前角的后缘、PCL前 方7mm的位置，或外侧
6、半月板前角与内侧髁 间棘之间的中点。胫骨隧道导向器的调整 导向器经前内 侧口插入，上 端固定于内口 定位点，胫骨 导针设置为60 ，进针点靠近 胫骨结节的内 侧10mm，关 节面下25- 30mm。Tibial Plateau10mm. medial25-30 mm. distal胫骨隧道钻取 经导向器植入导针，根据移植物粗细选择空心环 钻制作胫骨隧道。移植物总长度（以毫米计）减 去50mm，大约就是所希望的胫骨隧道长度。股骨隧道的制作 1.确定定位点。 2.股骨隧道要求：深度因移植物及固定方式不同 而异，通常为25-30mm。隧道直径应根据所测 得移植物直径为依据，若采用10mm粗的自体髌
7、腱移植物，股骨隧道的直径制作成10mm/9mm ，后方皮质骨厚度为2mm/2.5mm。 3.注意事项:制作隧道前股骨外髁后面的软组织 要清理干净，制作后需用关节镜确认隧道后壁 完整性。术中保持屈膝位85 90 ，以保证隧 道长度及完整性，并可减小腘窝的张力，防止 血管神经损伤。股骨隧道定位点的确定 以髁间窝后上顶点代表12点位置，内口位置应在右膝11 点和左膝1点的位置。侧位观位于股骨后1/4的位置。股骨隧道的制作示意图Femoral guideFemoral guide移植物的植入移植物的固定方式 1. 直接固定：界面螺钉 （钛合金型、可吸收型）、 齿压钉（washers）、U型钉等。 2.
8、间接固定：微型钢板尼龙盘（Endobutton）与肌 腱固定、缝线与螺钉栓柱（suturepost）。 3.嵌压固定：腘绳肌腱结、骨栓腘绳肌腱结、带髌骨 块的股四头肌腱。移植物界面螺钉固定图示ACL重建术后镜下和影像所见自体腘绳肌腱移植单股单隧 道前交叉韧带重建动画演示ACL重建的康复训练 国外康复方案 国内术后康复方案 保守训练和激进训练 开链、闭链训练 本体感觉训练术中、术后并发症 术中移植物大小不合适、移植物的污染、骨栓骨 折、髌骨骨折、导针断裂、股骨锞髁后壁爆 裂等。 术后伤口感染、裂开，慢性渗出，化脓性关节炎 ，关节僵硬，关节纤维化，残余关节不稳定 ，伸膝装置破坏及对线不良等。ACL重建失败原因 关节纤维化关节囊炎、低位髌骨综合症、髁间窝瘢痕、独眼畸形、 伴随韧带手术、手术技术、反应性交感神经营养不良、 固定、康复、感染。 伸膝装置障碍移植物自身取材问题（髌骨骨折、肌腱炎症或断裂、残 存髌腱力弱、股四头肌断裂、瘢痕化）、髌骨活动轨迹 异常、外侧髌骨压迫综合症、髌腱挛缩合并低位髌骨。 关节炎或反复疼痛创伤时骨软骨损伤、对次要限制因素累积损伤延迟手术 的影响、急慢性半月板撕裂或先前半月板切除、功能稳 定性恢复而生理稳定性未恢复。 复发性异常松弛
