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1、血管活性药物复旦大学附属儿科医院重症医学科 上海市小儿急救中心陆国平 复旦大学附属儿科医院Microcirculation Macrocirculation血流动力学心 泵外周循环组织细胞输送营养、排出废物心脏变力 心脏变时 血管舒缩u调节心脏代偿机制u影响前负荷（通过静脉系统 容量）u影响后负荷（SVR和小动脉阻 力）u调节组织血液供应（微循环）u肾上腺素能受体通路（AR） 受体兴奋：血管、脾脏收缩； 受体兴奋：血管平滑肌松驰，心率增快和收 缩加强，致心律失常u多巴胺受体兴奋 小剂量：uDA-1受体：舒血管，以肾血管最强uDA-2受体：儿茶酚胺类物质和醛固酮释放减少， 去甲释放。 中剂量：u
2、受体：1受体结合正性肌力；2受体结合舒张血 管和正性肌力 大剂量：u受体：1受体结合收缩血管；2受体结合去甲肾 上腺素释放减少RAS醛固酮系统通路Ang受体AT1和AT2。AT1主要存在于血管、心脏、肾脏、脑肺及肾上腺 皮质，收缩血管、醛固酮释放、体液调节和细胞的生长和增生。AT2主要 存在于胎儿组织、成人脑、肾上腺髓质、子宫及卵巢，效应不十分明确ACEIu其它：缩血管：内皮素（Endothelin,ET ）血栓素 舒血管：前列腺环素（Prostacyclin,PGI2 ）NO（内皮舒张因子）肾上腺髓质素（Adrenomedullin ）缓激肽效应器对肾上腺素能神经冲动的效应效应器官受体类型效
3、 应效应器官受体类型效 应眼 胃 虹膜辐射肌1收缩(散瞳)+活动性张力2,2减少+睫状肌松弛(远视)+括约肌通常收缩+ 心 肠 窦房结1心率加快+活动性及张力1,1, 2减少+ 心房1收缩性增强,传导速度增 快+括约肌通常收缩+房室结1自律性及传导速度增快 +胆囊及胆道2松弛+浦肯野纤维系统1自律性及传导速度增快 +肾1肾素分泌+心室1收缩性,传导速度,自律 性及异位节律增加+胰腺 胰岛2,2减少分泌+ 增加分 泌+ 小动脉 膀胱 冠状动脉,2收缩+,扩张+逼尿肌通常松弛+皮肤和粘膜收缩+三角区及括约肌2,2收缩+骨骼肌,2收缩+,扩张+输尿管 脑收缩(轻度)活动性及紧张性增加肺,2收缩+,扩
4、张皮肤 腹腔内脏,2收缩+,扩张+竖手肌收缩+肾1,1,2收缩+,扩张+汗腺局部分泌+(手掌等部 分) 静脉1,2收缩+,扩张+脾被膜,2收缩+,松弛+气管 肝,2糖原分解,糖原异生 +支气管平滑肌2松弛+骨骼肌2增加收缩性,糖原分解 ,K+摄取,脂肪分解+支气管腺体1,2减少分泌,增加分泌脂肪细胞,1 u儿茶酚胺类u肾上腺素受体阻 滞剂u血管紧张素及受 体系统u硝酸酯类u颠茄类u钙通道阻滞剂u血管加压素u磷酸二酯酶抑制 剂u硫酸镁u其它：ATP、 NOReceptor Tissue Response1Vascular smooth muscle ContractionHeart contra
5、ctility2Nerve terminals release of NEVascular smooth muscle Contraction1Heart -contractility (rate and force)-AV nodal conduction velocity2Smooth muscle Relaxation(blood vessels lungs, GI, GU) Adrenergic Receptorsu儿茶酚胺类u肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺u异丙肾上腺素、多巴酚丁胺、多培沙 敏u间羟胺、麻黄素、去氧肾上腺素、甲 氧胺、苯肾上腺素受体作用 机制心脏 作用周围 循环 阻力
6、肾血 流平均 动脉 压气道 阻力中枢 神经 兴奋112心排 血量心率心律 失常内源儿茶酚肾上腺素+直接+-+-有去甲肾+0直接-+-+无变 化无多巴胺+直接,间 接+无变 化无合成儿茶酚异丙肾0+直接+-有多巴酚丁胺0+0+直接+无变 化+无变 化多培沙明0+直接+-合成非儿茶麻黄素+间接+ 直接+-+-有间羟胺+间接-+-+无变 化无去氧肾+00直接-无影 响+-+无变 化无0=无作用,+=增加,-=减少 u肾上腺能受体兴奋药拟交感胺，作用与交感神经 兴奋的效应相似，肾上腺能受体兴奋药和 受体直接结合或通过促使肾上腺能神经释 放介质产生作用。临床上主要用于：、增强心肌收缩力、维持血压不同的拟
7、交感胺药作用于受体时 ：只在小剂量时才显示其受体的 选择性大剂量受体兴奋药则产生/ 兴奋作用u儿茶酚胺类作用通路躯体运动神经末梢：突触囊泡乙酰胆碱内脏运动神经末梢：节前纤维： 乙酰胆碱节后纤维：交感神经 去甲肾上腺素/ 肽能副交感神经 乙酰胆碱/肽能肾上腺髓质： 肾上腺素/去甲肾上腺素/多巴胺酪氨酸多巴多巴胺去甲肾 上腺素肾上腺素（ NE：E 1：4 ）肾上腺能受体阻滞药酚妥拉明- 苄胺唑啉- 肼苯哒嗪- 哌唑嗪 1（ ）育亨宾 2肾上腺能受体阻滞药普 奈络尔 噻 马络尔 纳 多络尔 吲 哚洛尔 左 布诺洛尔 氧 烯洛尔 美 替洛尔 喷 布洛尔 美 托洛尔（倍他 洛克）阿 替洛尔 比 索洛尔
8、拉 贝络尔 醋 丁洛尔 艾 司洛尔 索 他洛尔 拉 贝洛尔 卡 维地络 钙通道阻滞剂第一代：硝苯吡啶（地 平） 第二代：尼群地平尼卡地平（佩 尔 ）尼莫地平非洛地平依拉地平尼伐地平贝尼地平 第三代：安络地平（氨 氯地平，络活喜）丁酸氯维地平 （clevidipine 拉西地平马尼地平类别选择性第一代第二代第三代二氢吡 啶类动脉 心脏硝苯地 平硝苯地 平*依拉地 平氨氯地 平尼卡地 平非洛地 平*尼伐地 平拉西地 平地尔硫 卓类动脉= 心脏地尔硫 卓地尔硫 卓*苯烷胺 类动脉2.5mg/kg.min的剂量可引起静脉收缩和肺动脉压增高 10ug/kg.min激动a1-受体，体循环和内脏血管床动 、
9、静脉收缩，SVR增高，静脉容积减少，血压升高；尿量减少，心 率加快，甚至心律失常。20mg/kg.min血流动力学效应类似于去甲 肾上腺素 小剂量多巴胺治疗肾功能不全的观点不一致 虽提高氧输送（DO2）和氧消耗（VO2），但减少 内脏血液灌注，胃粘膜血流减少多巴胺1各种类型休克，尤伴肾功能不全、低心排。感 染性休克充分扩容后仍持续低血压是心功能不全和/或周围血管扩张 ，选用多巴胺改善血压，或联用正性肌力药（如多巴酚丁胺），感 染性休克多巴胺中位剂量为15ug/kg.min2心肺复苏限于症状性心动过缓和自主循环恢复 后低血压。心脏复苏合用多巴胺（15mg/kg.min）并不能增加肾上腺 素加压作
10、用3心力衰竭：中等剂量正性肌力，无明显心率和 血压变化，增加心排量，降低肺和体动脉阻力，改善心功能。尚可 用于心脏术后低排高阻型心功能不全副作用1CI增加，通气功能不全肺区域血流增加，可能 增加肺内分流; 减少静脉容积，肺小动脉嵌压（PAOP）增加，诱发 或加重肺充血，减少CI2. 较高剂量心率增快，诱发或加重室上性和室性 心律失常，心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能加重心肌缺血多巴胺u选择性主要作用于1受体，对2及受体作用较小u直接激动1受体增强心肌收缩和增加搏出量, 心排增加u降低外周血管阻力( 后负荷减少), 但收缩压和脉压一般保持 不变，或仅因心排血量增加而有所增加u降低降心室充盈压,
11、促进房室结传导u增强心肌收缩力、冠脉血流，常用剂量下不明显增加心肌耗 氧量u增快心率作用远小于异丙肾上腺素，而改善左心功能优于多 巴胺u肾血流量及尿量常增多u降低肺小动脉楔压u合成的儿茶酚胺，多巴胺前体。多巴酚丁胺并不间接通过内 源性去甲肾上腺素释放, 而是直接作用于心脏多巴酚丁胺临床应用1充血性心衰，尤适用于慢性代偿性心衰和严重 心衰。心排量增加，肺动脉压和肺小动脉契嵌压下降， 尿量增加。2心脏手术后低排高阻型心功能不全。3急性心梗并低心排量4感染性休克，血容量补充后血压仍不能维持5. 与硝普钠等血管扩张药联合使用多巴酚丁胺 非拟肾上腺素药（抗利尿激素、垂体后叶 素） 给药剂量远远大于其抗利
12、尿激素效应，直接刺激平滑肌 V1受体而收缩周围血管，对冠脉和肾动脉收缩作用较轻 ，脑血管有扩张作用；在酸中毒时作用不受影响 适应证 1心肺复苏抢救用药，肾上腺素备选 ，无效可重复应用 2感染性休克伴血管扩张标准治疗效 果差时可考虑 3治疗肺出血和胃底-食管静脉曲张破 裂出血。 副作用 复苏成功后内脏血流减少，静滴小剂量多巴胺逆转血管加压素非甙、非儿茶酚胺类强心药 1. 选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内（cAMP ），细胞内Ca2+浓度升高，心肌收缩力增强2. 可能直接作用血管平滑肌松弛，SVR 下降，作用呈剂量 依赖性3. 较高剂量可降低左室充盈压（通过增 强等容舒张性）和肺动脉压、正
13、性松弛，增加心肌灌 注 4. 心肌收缩力增强同时心肌氧耗一般 不增加或降低5. 心脏变时效应小，一般不引起心率加 快 6. 作用不依赖受体，无快速耐药性米力农临床应用 1通过增加心肌收缩蛋白对Ca2+的敏感性和开放 细胞膜上ATP酶敏感的K+通道 2. 增加心肌收缩力的同时扩张外周 血管和冠状动脉，减轻心脏的前后负荷，迅速改 善急性心衰患者症状； 3. 不增加恶性心律失常的发生率 副作用 1用量过大可致低血压和快速性心律失常 2血小板减少症和胃肠症状少见左西孟坦（齐鲁：悦文）临床应用 高血压、脑血管 1.高血压急症0.5-6ug/kg体重 分 2. 异常高血压2-10ug/kg体重 分 3.
14、严重时10-30ug/kg体重分尼卡地平（佩尔）临床应用1.扩张血管 2.抑制血小板聚集 0.02- 0.5ug/kg/min 副作用： 1.头痛、食欲减退、腹泻、低 血压、心动过速 2.针刺部局部肿胀、疼痛、发 红及发热等前列地尔(E1，凯时 ，保达新)临床应用1.抗胆碱能药物，解除平滑肌及血 管痉挛，改善微循环及兴奋呼吸中枢 2.适用于休克/中枢性呼衰者 3.0.52 mg/kg/次 (东：0.07- 0.1mg/kg)静脉注射，1次/1015min，阿托 品化后剂量递减，给药间隔延长，直到休克 纠正 4.10次无效停用，减量一定要缓慢 ， 注意阿托品中毒莨菪碱类临床应用 1. 体内产生活性NO自由基，激活平滑 肌和其他组织的鸟苷酸环化酶，增加cGMP的合成 。 2.直接松弛血管平滑肌，特别是小血管 平滑肌，使全身血管扩张，外周阻力减少，静脉 回流减少，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量 、解除心肌缺氧 3. 0.1-10ug/kg/min 副作用： 1.降血压硝基药物 （硝酸甘油、硝心痛、硝普钠）临床应用1、急性心力衰竭 2、休克： 低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻
