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1、最新心血管进展回顾 探讨冠心病患者的优化降压策略中国冠心病患者合并高血压比例高SERY-注册研究：2008年6月至2009年9月中国27家医学中心参加的多中心、前瞻性、登记注册研究，入选1045例 冠心病患者(78.1%为NSTE-ACS，19%为稳定性心绞痛，2.9%为无症状心肌缺血)，接受YinYi支架治疗，随访1年。CREATE中国亚组：2001-2004年中国274家医院纳入7485例STEMI患者，全部接受EXCEL支架治疗，随访3年。INTER-HEART中国亚组：中国17个城市25个中心纳入2909例急性心梗首次住院患者，并入选年龄、性别配对的对照 组2947例，评估急性心梗的相
2、关危险因素。合并高血压比例(%)60.240.548.31.Zhang RY, et al. Chin Med J (Engl). 2011;124(21):3521-6. 2.张晗, 等. 中华心血管病杂志 2012;40(1):18-24. 3.Xu T, et al. Chin Med J (Engl). 2011;124(14):2083-8中国高血压患者合并冠心病同样比例高ASCC研究：前瞻性高血压人群登记研究，共观察26655例成人高血压患者，开展基线调查，然后观察4周、12周治疗 达标情况；China STATUS：多中心横断面流行病学调查，对5086例就诊于心内、肾内及内分泌门
3、诊成人高血压患者进 行流行病学调查；FEVER研究：前瞻性、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，纳入9711例50-79岁合并1种或2种 CV危险因素的高血压患者，在氢氯噻嗪基础上随机加用非洛地平或安慰剂，平均随访40个月。CHIEF研究：多中心、 随机、对照、开放标签、盲终点研究，纳入13542例50-79岁合作至少1种危险因素的高血压患者，随机分为氨氯地平+ 替米沙坦组或氨氯地平+复方阿米洛利组，预计平均随访4年1.戚文航, 等. 中华心血管病杂志 2007; 35(5): 457-460. 2.胡大一等.中华心血管病杂志.2010；28(3)：230-238Liu L, et al. 3
4、.J Hypertens. 2005;23(12):2157-72. 4.Wang W, et al. J Hum Hypertens. 2011;25(4):271-7。伴发疾病比例(%)22.420.115.514.4调查显示， 高血压是影响冠心病预后的首要因素The Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 May 16. pii: S2213-8587(14)70102-0.高血压、高血糖、高血脂及高BMI是心血
5、管疾病、慢性肾病及糖尿病的风险因素，一项研究评估上述4项风险因素对全球心血管疾病、慢性肾病及糖尿病所致死亡的影响因各危险因素导致缺血性心脏病死亡的比例既往研究证实， 降压治疗是改善冠心病预后的重要手段Lewington S, et al. Lancet. 2002,360 (9349):1903-13.SBP2 mmHg冠心病死亡冠心病事件7%30%10 mmHg近年，冠心病患者血压管理研究的热点降压目标值优选降压药物对于冠心病患者血压目标值， 我国2010年高血压指南推荐130/80mmHg中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管病杂志. 2011,39(7):579-616降压目标水平稳
6、定性心绞痛130/80mmHg不稳定性心绞痛130/80mmHg非ST抬高MI130/80mmHgST抬高MI130/80mmHg 如患者有闭塞性冠心病、 糖尿病或年龄大于65岁， 舒张压应维持在60mmHg 以上 对于老年高血压且伴脉压 差大的患者，降压治疗可 导致很低的舒张压 ( 60mm Hg)2013年ESH/ESC高血压指南更新， 再次掀起血压目标值之争Journal of Hypertension 2013, 31:12811357；SBP目标值140mmHg ，在合并冠心病患者中应 考虑这一目标值 (IIa B)除合并糖尿病患者外，其他患者DBP目标值应 90mmHg指南放宽对高
7、血压合并冠心病患者 血压目标值的推荐2014-15年日本及台湾高血压指南 对冠心病患者的血压目标值推荐也不一致Shimamoto K, et al. Hypertens Res. 2014 Apr;37(4):253-387.2015台湾高血压指南2014日本高血压指南140/90mmHg130/80mmHg2015年AHA/ACC/ASH发表 高血压合并冠心病治疗科学声明对于高血压合并冠心病患者进行二级预防，降压至140/90mmHg是合理 的(a B)对于某些冠心病、既往心肌梗死、卒中、一过性脑缺血发作或冠心病的等 危疾病(冠状动脉疾病、外周动脉疾病、腹主动脉疾病等)患者，更低的血 压目标
8、值(130/80)也是合理的(b B)J Am Soc Hypertens. 2015 Mar 30. pii: S1933-1711(15)00097-2. 综上所述，目前各国指南对于冠心病患者血压管理目标值的推荐尚无一致定论，那对于我国高血压合并冠心病患者，血压目标值该何去何从呢？“J型曲线” 之争是血压目标值变化的原因J型曲线：血压下降达到特定水平时，主要心血管疾病的发生率会下 降；但继续降低血压，心血管事件发生率反而会回升，形成Hockey Stick现象，又称J型曲线冠心病患者血压管理的“J型曲线”之争由于冠脉血流灌注主要处于心脏 舒张期，因此，适当的舒张压决 定有效的心肌供血，当舒
9、张压降 低至7080mmHg时，心梗及全因死亡的危险均显著增加。 因此，对冠心病患者并非血压降 得越低越好高血压是冠心病的主要危险因素 ，合并冠心病的高血压患者接受 降压治疗后，随着血压降低，心 血管事件也随之减少，因此，对 高血压患者的积极降压治疗无疑 能改善预后V S在高血压合并冠心病的血压管理中，是否存在“J型曲线”呢？既往众多大型研究证实： 冠心病患者严格控制血压可显著降低终点事件研究BP change(c/w placebo)primary end -pointPHOPE (ACEI)(2000, NEJM)1139/79136/76( 3/1 mmHg)22%0.001EUROPA
10、 (ACEI)(2003, Lancet)2137/82132/80( 5/2 mmHg)20%0.0003CAMELOT (CCB)(2004, JAMA)3129/78124/75( 5/2.5 mmHg)31%0.0032007年，纳入464,000例高血压患者的荟萃分析 ，评估降压治疗对冠心病和卒中风险的影响研究者使用MEDLINE检索了1966年至2007年期间，在高血压患者进行的记录 了冠心病(CHD)和卒中事件的降压治疗临床试验将这些研究分为两类： 血压差异试验：108例(药物组与安慰剂或对照组相比，血压存在差异) 药物对照试验：46例(药物作为对照组)评估了冠心病和卒中事件共有
11、147项随机临床试验，包括464,000例患者符合纳入标准而进入该Meta分析Law MR et al. BMJ 2009;338:b1665荟萃分析中，并没有发现J曲线冠心病(147 项试验, 464,000 例患者)Law MR et al. BMJ 2009;338:b1665脑卒中治疗前 DBP(mmHg )治疗前 SBP(mmHg)试验(n)事件(n)相对风险 (95%CI)相对风险 (95%CI)试验(n)事件(n)相对风险 (95%CI)相对风险 (95%CI)治疗更优安慰剂更优治疗更优安慰剂更优2011年，纳入64,162例非高血压冠心病患者的 荟萃分析评估了降压治疗对二级预防
12、的影响Thompson AM et al. JAMA. 2011; 305:913922研究人员利用MEDLINE、EMBASE和Cochrane临床对照试验资料库检索了 在非高血压冠心病患者中进行的降压治疗临床试验这些研究均为随机对照试验，纳入人群为收缩压140mmHg或舒张压 90mmHg的冠心病患者，评价指标为冠心病的二级预防(致死或非致死性卒 中、致死或非致死性心肌梗死、充血性心力衰竭和冠心病致死率)共有25个试验，64,162例患者符合纳入标准加入该Meta分析23%P0.05卒中20%P0.05荟萃分析显示，非高血压冠心病患者降压治疗 显著降低卒中、冠心病和全因死亡风险13%P0.
13、05Thompson AM et al. JAMA. 2011; 305:913922致死或非致死性心梗全因死亡2014年10月Hypertension杂志发表 ONTARGET研究的后续分析研究目的：对ONTARGET研究中已确诊的冠心病患者血压下降幅度及血压水平与心血管结局的关系进行评价 ONTARGET研究为一项多中心、随机、双盲研究，该研究共纳入25620例冠心病、脑血管病、外周血管疾病或伴靶器官损伤的有糖尿病病史的心血管病高危患者，其中 冠心病患者19102例。患者随机接受雷米普利(10mg/d,n=8576)、替米沙坦(80mg/d, n=8542)、或二者联合(n=8502)治疗
14、，中位随访时间为56个月。主要终点是心血管死亡、心梗、卒中及心衰住院等。 评估血压变化幅度对预后的影响，评估达到的血压水平对预后的影响Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14.与参考值(-7mmHg)相比，SBP升高20mmHg ，心梗与卒中风险均显著增加心梗调整危险比收缩压变化幅度(mmHg)心梗风险较参考值增加20%(P=0.0032)卒中调整危险比卒中风险较参考值增加42%(P0.0001)Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14.与参考值(-7mmHg)相比，SBP降低3
15、7mmHg， 心梗风险无明显变化，卒中风险显著降低心梗调整危险比收缩压变化幅度(mmHg)心梗风险较参考值无显著变化(P=0.5124)卒中调整危险比卒中风险较参考值降低16%(P=0.0456)Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14.与参考值(-6mmHg)相比，SBP升高16mmHg， 心梗风险无明显变化，卒中风险显著降低心梗调整危险比收缩压变化幅度(mmHg)心梗风险较参考值无显著变化(P=0.2887)卒中风险较参考值增加16%(P 0.0001)卒中调整危险比Verdecchia P,et al.Hypertension.2
16、005;65(1):108-14.与参考值(-6mmHg)相比，SBP降低21mmHg ， 心梗风险无明显变化，卒中风险显著降低心梗调整危险比收缩压变化幅度(mmHg)心梗风险较参考值无显著变化(P=0.2021)卒中风险较参考值降低21%(P =0.0049)卒中调整危险比Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14.与参考值140/82mmHg相比，血压水平升高至 160/95或降低至118/68，对心梗均无明显影响血压水平(mmHg)心梗调整危险比心梗调整危险比Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14.与参考值140/82mmHg相比，血压水平升高至 160/95或降低至118/68，对卒中产生显著影响血压水平(mmHg)心梗调整危险比心梗调整危险比血压水平升高至150/95mmHg，显著增加冠心病患者卒中风险，血压水平降至 118/68mm
