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1、左主干病变的介入治疗 首都医科大学附属北京安贞医院 吕树铮 教授学习要点p 明确左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症； p 掌握左主干病变的评价方法； p 学习左主干病变介入治疗的技巧。LM病变的概念p 左主干病变是指左冠状动脉主干的病变，通常由动脉粥样硬化 、多发大动脉炎、纵隔放疗或医源性所致。 LM病变的特点p 更多的纤维组织 ； p 更大的弹性回缩力。LM病变分类p 按部位分为： 开口； 干段/体部； 末段。 p 按侧支情况分为： 有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主 干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧支循环； 无保护左主干病变：指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支
2、循环。分类按部位分类按侧枝有保护左主干病变无保护左主干病变无保护左主干（ULMCA）病变的特点 p 无保护左主干血流被阻断，后果严重，将易出现严重的心肌缺 血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克； p 主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所有开口病变的特 点，富含弹性纤维； p 左主干远端病变，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病变 ，具备所有分叉病变的特点； p 左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特 征； p 开口病变及分叉病变比例较高。 ULMCA不同治疗方法的 临床疗效评价 冠状动脉旁路移植术（CABG）p 八十年代初，冠脉搭桥术以其显著改善病人的生存率而成为 ULM
3、CA病人的首选治疗手段； p 与药物治疗相比，明显降低无保护左主干病变病人的死亡率。单纯球囊成形术 （PTCA）p 一般认为，ULMCA病变以其管腔大、短病变及少扭曲等特征应是 PTCA术的良好适应症； p 研究结果表明单纯球囊成形术早期死亡率高、操作并发症较多 、远期预后较差； p 美国心脏学会将无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁 忌症。 单纯球囊成形术 （PTCA）p Keefe等于1989年报道127例ULMCA病人的近期和远期疗效，其中 33例择期的ULMCA病人术中死亡率为9.1%，随访20个月的死亡率 达65%，表明其早期死亡率高、操作并发症较多、远期预后较差 。冠脉内支架术
4、 p 无保护左主干病变选择性支架术可以减少球囊扩张后血管急性 闭塞的危险性、增加术后即刻获得管径且降低再狭窄率； p 研究显示介入治疗在多数情况下可达到CABG同样的效果，药物 洗脱支架的出现明显的降低了介入术后再狭窄率和靶血管重建 率； p 多项研究结果表明，外科搭桥高风险病人的支架术后死亡率明 显高于外科低风险病人。外科高风险病人：年龄75岁； LVEF40%，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围广。 左主干病变理想的暴露体位 左主干开口 左主干开口p 通常在头位显示更清楚，根据在左窦内开口位置选择左右前斜 和正位投照，尤其是短LM； p LM开口病变是最危险的病变，也是最容易被忽视的病变
5、； p 在左冠脉造影时应首先观察该部位情况，如发现病变更应轻柔 操作并尽快结束造影。LM体部/干段LM体部/干段p 根据动脉粥样硬化斑块负荷情况和冠状动脉走形在头位和足位 均可清楚暴露该部位病变； p 相对左主干开口，体部病变是较容易显示和发现的。LM末端LM末端p 左主干末端病变往往累及前降支和回旋支开口，通常在足位会 显示更加清楚； p 蜘蛛位仅能清楚显示主干末端三分叉部位，而前降支和回旋支 近段在此位置上是短缩的，如上述位置均受累，在右前斜足位 应该能充分显示整个病变情况。 器械选择及手术技巧 手术路径与选择的器械大小及病变特点有关 p 尽量采用股动脉路径：操作简单、迅速，血管较少痉挛、
6、变异，可保证手术顺利、 快速完成；一旦需要更换特殊器械可不受导管和路径的限制。 p 如股动脉入路困难也可选则桡动脉或肱动脉入路。但当病变累 及左主干分叉时，桡动脉入路将会使介入手术受到很大限制。导引导管 不影响冠脉灌注、避免损伤血管为原则p 左主干开口、干段病变：需较好支持力、不影响血管远端灌注 的导引导管，我们的经验是常规选择短头的导引导管。如JL ST 。大腔的6F导管虽然可不阻塞左主干开口，但更容易深插、损 伤开口斑块，还有遗漏开口狭窄的可能；而且较软，当导管撤 离时提供的支持力差。不要使用易深插的Amplatz左导引导管， 避免损伤血管； p 左主干分叉病变：常需双球囊对吻技术，或斑块
7、旋切术的应用 ，因此推荐使用7F导引导管，以减少由于腔径勉强通过双球囊 或旋切器械，而造成手术当中操作的风险。多选用支持力好的 Voda、XB 、EBU等导引导管。 导引导丝良好地支持p 一般不十分重要，但尽量使用尖端柔软的导丝以避免损伤主干 斑块，尤其是易损斑块；如BMW、ATW、Stablizer Supersoft等 ； p 对于开口病变，由于操作中常需将导管撤离左冠脉开口，一般 选择支持力较高的导引钢丝； p 如为旋磨后拟植入支架，需更换支持力好的导引导丝。 球囊充分预扩张 p 一般不推荐直接支架术，除非病变经仔细观察除外钙化。省略 预扩张可能增加支架不能充分释放的手术风险，影响支架术
8、后 的即刻最小腔径，造成支架贴壁不良； p 预扩张均选用直径为2.5mm的半顺应性球囊，扩张的时间75岁； p 左心功能不全，LVEF40%； p 严重钙化； p 左主干分叉病变； p 术者经验。术前、术后处理 术前术后处理p 阿司匹林和氯吡格雷血小板治疗； p 监测血小板聚集率； p 定期随诊； p 6个月复查造影。病例及病例讨论 病例1 p 男性，54岁，快步行走1000米胸痛、胸闷1月入院。既往HBP病 史10年，口服药物治疗。吸烟1包/日。实验室检查: TRIG 275mg/dl; TCHO 308mg/dl。LVEF65。 病例1 LM体部局限病变，狭窄90 病例16F JL4STS
9、upersoftBX Sonic 4.08mm 病例1手术技巧提示p 选择短头导引导管是为了避免导引导管插入过深，造成嵌顿或 左主干夹层； p LM支架应选择支撑力好的管状雕刻支架，而不应选择柔软支撑 力差的缠绕支架； p LM体部支架定位以不影响LM远端三分叉和LM开口并完全覆盖病 变为宜； p 支架释放应采取短暂高压力释放。释放时应同时推注造影剂， 判断支架释放直径与参考血管直径是否相匹配。如小于参考血 管直径，应增大压力直至两者相匹配； p 压力泵内造影剂应经过1:1（造影剂:水）的稀释，使扩张后 球囊能够迅速回缩，减少对血流的影响； p 必要时可应用IVUS指导支架释放，务必使支架贴壁
10、良好。 病例2p 女性，66岁。步行500米或上34层楼后胸骨后紧缩样痛，伴胸 闷、憋气5月，休息2分钟缓解。近1周症状发作频繁，多于安静 状态下发病，程度加重，硝酸甘油20分钟缓解。既往HBP病史20 年，间断药物治疗。实验室检查正常。LVEF63。 病例2LM开口90狭窄，LCX远段60狭窄 病例26F JL4STSupersoft Larus 2.010mm 病例2Cypher 3.013 mm 病例2手术技巧提示p 造影发现LM开口病变后应在清楚暴露病变的前提下尽快结束造影； p 术前应先将球囊和支架选好备用； p 应尽量使用短头带侧孔的导引导管，或将导引导管置入LM开口外， 导丝悬空
11、进入左冠内（要求较高的手术技巧）； p 球囊定位应突出LM开口1-2mm； p 支架定位应选择LM开口的切线位。支架到位后，支架近端“mark” 应距离导引导管头端2-3mm，锁死“Y”接头，使支架和导引导管同 步运动，回撤导引导管将支架定位于突出LM开口1-2mm的位置上，高 压力短暂释放； p 支架释放同时推注造影剂，如有造影剂进入支架球囊和LM血管壁之 间的缝隙，则应增大扩张压力，或稍稍回撤球囊进行高压后扩张； p 由于支架突出于LM开口，支架释放后导引导管很难再次到位。支架 释放后先将支架囊留于冠脉内，借支架囊“坐”好导引导管后，再 将支架囊退出，进行造影明确术后效果； p 如果LM开
12、口病变合并LAD和/或LCX的复杂病变，手术风险大，应尽量 选则搭桥。 病例3：患者男性，72岁，不稳定心绞痛；既 往无高血压和糖尿病史。冠脉造影结果：左主干远 端狭窄90%，累及左前降 支和左回旋支开口；前降 支开口狭窄95%，近中段 弥漫长病变伴重度钙化， 最狭窄处达90%；回旋支 开口狭窄80%，回旋支中 段狭窄60% 病例3旋磨头在LAD内高频旋磨 Maverick 1.5mm20 mm和Hayate 2.5mm20 mm球囊逐段扩张前降支 病例3于前降支中段和远段分别植入 TAXUS 2.5mm24 mm和TAXUS 2.75mm24 mm支架 用Crushing 技术，于回旋支近端
13、植入 TAXUS 3.0mm12 mm支架，于左主干 远端植入TAXUS 3.5mm24 mm支架 病例3左主干远端TAXUS 3.5mm24 mm 支架扩张 PCI后最终造影结果 目前的问题及建议 p 对于存在冠脉旁路移植术禁忌症、拒绝外科治疗或经严格选择 的左心功能正常的无保护左主干狭窄的病人，冠脉支架植入术 是一种有较理想结果的治疗方案。 p 在药物洗脱支架出现以前,左主干病变被认为是介入治疗的禁忌 ,而将冠脉搭桥术作为这类病人的首选。但自从药物洗脱支架广 泛应用以来,对于无保护左主干病变,介入治疗也取得了一定治 疗效果。现在左主干病变不再是介入治疗的禁忌证，但是选择 左主干病变置入支架一定要慎重。 p 处理左主干病变,对介入医师的技术要求比较高,不是所有的介 入医师都可以进行左主干病变的支架治疗。所以,选择合适的病 例很重要,同时还要有外科支持。 箴言p 地上本没有路，走的人多了，也便有了路； p 股市有风险，投资需谨慎。Thank you
