《慢性肾脏病评估及管理临床实践》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性肾脏病评估及管理临床实践（24页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、慢性肾脏病评估及管理临床实 践指南解读从K/DOQI 到KDIGO摘要:规范合理的评估及管理模式对延缓慢性肾脏病进 展、改善患者生存质量具有重要意义。2002 年美 国国家肾脏基金会所属“肾脏病预后质量倡议”( Kidney Disease Outcomes Quality Initiative， K/DOQI) 工作组制定了慢性肾脏疾病( CKD) 评估、 分期和分层临床实践指南，提出了其评估与管理的 概念性框架。2012 年国际肾脏病组织“肾脏病:改 善全球预后”( Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO) 在K/DOQI 指南基础上
2、，对慢 性肾脏病的分期、进展评估与防治、转诊与诊疗模 式等方面进行了细化、修订和更新，颁布了CKD 评 估及管理临床实践指南。慢性肾脏疾病CKD)已成为威胁人类健康的世界性难 题。规范合理的评估及管理模式对延缓CKD 进展、 改善患者生存质量具有重要意义。2002 年美国国 家肾脏基金会(NKF) 所属“肾脏病预后质量倡议” K/DOQI) 工作组制定了CKD 评估、分期和分层临 床实践指南( 以下简称“K/DOQI 指南”) ，提出了 CKD评估与管理的概念性框架。2012 年国际肾脏 病组织“肾脏病: 改善全球预后”(KDIGO) 在 K/DOQI 指南基础上，就CKD 的分期、进展评估与
3、 防治、转诊与诊疗模式等方面进行了细化、修订和 更新，颁布了CKD 评估及管理临床实践指南( 以下 简称“KDIGO 指南”) 。本文就该指南的亮点和精 华做一介绍。1 CKD 的定义KDIGO 指南仍将CKD 定义为肾脏结构或 功能异常超过3 个月，只是对肾损伤的界定 更加详细，并将“肾移植病史”新增为肾 损伤的标志( 表1) 1，这提示肾移植患 者已被纳入CKD 之列，值得关注。如果肾 损伤持续时间不足3 个月，则需要进一步随 访。CKD诊断标准针对肾小球滤过率( GF) 评估，KDIGO 指南 仍然提到血清肌酐的重要价值，但也指出血清 胱抑素C 的重要意义: 可用血清肌酐GF 估 算公式
4、对GF进行初步评估，即eGFcreat( 1A) ; 当该方法估算的GF 准确性欠佳时， 建议补做其他指标( 如胱抑素C 或清除率测定) 验证( 2B) ; 成人eGFcreat 为45 59 mL /( min1. 73 m2 ) ，但缺乏肾损伤标志时，建议 增测胱抑素C，根据胱抑素C( eGFcys) 及肌 酐胱抑素C( eGFcreat-cys) 公式估算GF 。若eGFcys和eGFcreat-cys 均 60 mL /( min1. 73 m2 ) ，则CKD 诊断确立( 2C) 。2 CKD 分期近年来，CKD 的病因与不良结局的关系越来越受到重视; 另外 ，KDIGO 指南工作组
5、发现，随着白蛋白尿分期( 表2) 的升高， CKD 患者的全因死亡率、心血管死亡率、终末期肾脏疾病( ES D) 、急性肾损伤、CKD 进展的风险相应增加，且这一现象 独立于eGF 水平2( 表3) 。因此，KDIGO 指南在 K/DOQI指南的基础上又新增了两个分期指标: 病因和白蛋白尿 ，提出病因 肾小球滤过率 白蛋白尿( Cause-GF- Albuminuria，CGA) 分期( 1B) 。CGA 分期除了强调病因和白 蛋白尿的重要意义外，还将K/DOQI 指南GF 分期的G3 期分 为G3a 和G3b 期( 表3) ，这是基于2009 年KDIGO 工作组发起 的一项覆盖正常人群、高
6、危人群和肾脏疾病人群，包括1 555 332 名研究对象的Meta 分析2。该Meta 分析不仅发现尿白 蛋白和GF 水平与CKD患者的总不良结局均具独立相关性， 而且通过分层分析发现，G3 期患者，eGF 较低组30 44 mL /( min1. 73 m2) 与较高组45 59 mL /( min1. 73 m2) 相比，不良结局风险显著升高。CKD 白蛋白尿分期及其近似换算CKD 的GF 分期虽然CKD 分期依据以上3 个指标，但其结 局却与众多因素有关，指南建议在CKD 不 良结局风险评估时需要考虑以下几个问题: ( 1) CKD 的病因( 可从个人及家族史、社会 与环境因素、用药情况
7、、体格检查、实验 室检查、影像学、病理诊断等方面明确病 因) ; ( 2) GF 分期; ( 3) 尿白蛋白分期; ( 4) 其他危险因素和合并症。3 CKD 进展的评估与防治3. 1 CKD 进展的评估目前CKD 进展的评定存在较大争议。K/DOQI 指南指出满足以下一条可考虑CKD 进展: ( 1) 基于GF 的肾功能分 期改变。( 2) 出现肾功能衰竭需要肾脏替代治疗。KDIGO 指南略有不 同，指出CKD 进展评估可参照以下两点:( 1) GF 分期恶化: GF 分期改变，且eGF 较基线值下降25%。( 2) CKD 快速进展: eGF 下降速率持续大于每年5 mL /( min1.
8、 73 m2 ) 。K/DOQI 指南已 指出肌酐的产生、分泌及其肾外代谢会不断变化，这将影响GF 对 CKD 进展评估的准确性，并指出可通过联用Schwartz 和MDD公式 估算GF 以及评定CKD 的其他标志( 如高血压、蛋白尿) 来提高准 确性。2012 年KDIGO 指南工作组基于CKD 进展评估的准确性与血 清肌酐检测频率和随访时间呈正相关，建议CKD 患者每年至少检测 一次GF 和尿白蛋白，进展风险较高或检测结果会影响治疗方案时 ，频率可适当增加( 表4) ，以进一步提高评估的可靠性。除了GF 和白蛋白尿，影响CKD 进展的因素还包括病因、年龄、性别、种 族、高血压、高血糖、高血
9、脂、吸烟、肥胖、心血管疾病、持续肾毒 性药物暴露等。实际工作中需要结合以上指标进行综合评估。基于GF 和白蛋白尿的CKD 风险评 估+ 监测频率+ 转诊时机3. 2 CKD 进展的防治CKD 进展的防治需综合病因、并发症、合并症及各 种危险因素。K/DOQI 指南指出: ( 1) 已经证实有效 的的措施包括: 严格血压、血糖控制及运用血管紧 张素转换酶抑制剂( ACEI)或血管紧张素受体拮抗 剂( AB) 。( 2) 尚不确定的措施: 限制蛋白质摄 入、降脂治疗、改善贫血。( 3) 预防和纠正GF 急性下降，并指出常见致GF急性下降的原因有容 量不足、尿路梗阻、感染、静脉造影、某些抗生素( 如
10、氨基糖苷类和两性霉素B) 、ACEI 或AB、环孢 霉素和他克莫司等; 另外也提到了生活方式对CKD 进展的重要性。KDIGO 指南仍然强调了以上问题 ，并对其中某些问题进行了细化、强调和修订，具 体如下。3. 2. 1 生活方式K/DOQI 指南已强调改变生活方式对CKD 患者的重要性，指出GF 25 mL /min者应予以低蛋白饮食0. 6 g /( kgd) ; 不能接受该饮 食方案或该饮食方案不能保证其足够的能量摄入者，可予以0. 75 g /( kgd) 。KDIGO 指南对蛋白摄入量有所放宽， 推荐GF 30 mL /( min1. 73 m2 ) 的糖尿病( 1C) 或非糖尿病(
11、 2B)CKD 成人，予以0. 8 g /( kgd) 的低蛋白饮食; 除非有禁忌，有进展风险者应避免高蛋白饮 食 1. 3 g /( kgd) 。另外新增了钠盐摄入量的建议: CKD 成人 钠摄入量宜 90 mmol /d( 1C) ; 高血压收缩压( SBP) 和( 或) 舒张 压( DBP) 95th( 注: 95th 即儿童年龄、性别及身高所对应参考值 范围的第95 百分位数) 和高血压前期90th SBP 和( 或) DBP 95th的CKD 患儿也应限制钠盐摄入量( 1C) 。此外还提倡CKD 患者 参加心血管能够耐受的体育锻炼( 每周至少5 次，每次30 min) 、维持 健康的
12、体重( BMI 20 25，具体根据各国人口学特征确定) 和戒烟( 1D) ; 鼓励CKD 患者参加有关病情严重程度及盐、磷、钾和蛋白摄入 量方面的健康教育，接受专家的饮食建议和相关资讯( 1B) 。3. 2. 2 血压、血糖控制血糖控制目标值两指南观点基本一致: 糖化血红蛋白( HbA1c ) 目标值 为7. 0%( 1A) ; 有低血糖风险者，不推荐HbA1c 低于7. 0%( 1B) ; 预 期寿命较短、存在合并症或低血糖风450 Chinese Journal of Practical Internal Medicine Jun 2013 Vol 33 No 6险者， HbA1c 的目
13、标值可放宽至7. 0%以上( 2C) 。血压控制目标值， KDIGO 与K/DOQI 指南略有不同，后者指出一般人群为BP 140 /90 mmHg;CKD 1 4 期患者BP 135 /85 mmHg; CKD 1 4 期 同时伴蛋白尿 1 g /d 或糖尿病者 125 /75 mmHg;CKD 5 期适当 放宽至BP 140 /90 mmHg。前者则指出无论是否合并糖尿病，AE 30 mg /24 h 时，维持SBP140 mmHg，DBP90 mmHg( 1B) ; AE 30 mg /24 h 时SBP130 mmHg，DBP80 mmHg( 2D) ( 见表2) ; 老年患者应综合考
14、虑年龄、合并症及合并症的治疗，并密切 关注降压治疗相关不良事件，如电解质紊乱、急性肾功能不全、体位 性低血压等; 儿童患者血压持续超过90th 时即开始降压治疗( 1C) ，在 不至低血压的情况下，建议维持血压在50th 或以下( 2D) 。虽然已有 研究显示，血压水平与相应并发症存在J 形曲线3，但KDIGO 指 南尚未提出明确的血压下限值。3. 2. 3 ACEI 或AB ACEI 和AB 具有降压及其独立于降压的肾脏保护作用( 如降 低肾小球囊内压及减少蛋白尿) ，从而延缓CKD 进展。K/DOQI 指南早已肯定其临床价值，但未提出明确的使用方案。KDIGO 指南则指出: 推荐尿白蛋白中
15、度升高的糖尿病患者使用ACEI 或 AB( 2D) 。尿白蛋白重度升高时，无论是否存在糖尿病，均 推荐使用ACEI 或AB( 1B) 。目前尚无足够证据支持联合应用 ACEI和AB 在延缓CKD 进展中的价值。但在应用ACEI、A B 等肾素 血管紧张素 醛固酮系统( AAS) 阻断剂时需注 意: ( 1) 避免用于功能性肾动脉狭窄者; ( 2) GF 45 mL /( min1. 73 m2 ) 者宜从小剂量开始; ( 3) 初始运用或加量时，应 在1 周内监测GF 和血清钾; ( 4) 偶发其他疾病、拟静脉造 影、肠镜前肠道准备或手术前暂停用药; ( 5) GF 30 mL /( min1
16、. 73 m2 ) 时可能仍具有肾脏保护作用，不一定中止用 药。3. 2. 4 谨慎用药CKD 患者发生急性肾损伤( AcuteKidney Injury，AKI) 的风险增高( 1A) ，而AKI是CKD 进展重要危险因素。K/DOQI 指南指出造影剂、 氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药( NSAIDs)的肾毒性，但多偏向于 理论分析。KDIGO 指南结合临床实际，将以上问题具体化: ( 1) G3a G5 期患者因某些暂时性疾病状态导致发生AKI 风险增高时，应暂 停具有潜在肾毒性和经肾排泄的药物，如AAS 阻断剂、利尿剂、非 甾体抗炎药、二甲双胍、锂剂、地高辛等( 1C) ; ( 2)CKD 患者应在医 生或药师的指
