《冠状动脉综合症的药物治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠状动脉综合症的药物治疗（100页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、天津医科大学第二医院心脏科天津医科大学第二医院心脏科张承宗张承宗急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 的药物治疗的药物治疗概概 念：念：3 3个主要含义：个主要含义：不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛( (UA)UA)；无无STST 段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死( (NSTEMI)NSTEMI)；STST段抬高心肌段抬高心肌 梗死梗死( (STEMI)STEMI)。UAUA特点为无心肌坏死，特点为无心肌坏死，6060天内新发或恶天内新发或恶 化心绞痛或化心绞痛或MIMI发生后发生后2424小时心绞痛。小时心绞痛。ECGECG可可 正常、正常、STST段压低、段压低、T T波倒置或非特异改变。波倒置或
2、非特异改变。NSTEMINSTEMI特点为严重胸痛，有心肌坏死。特点为严重胸痛，有心肌坏死。 ECGECG可正常、可正常、STST段压低、段压低、T T波倒置，新的束支波倒置，新的束支 传导阻滞或非特异性改变。传导阻滞或非特异性改变。STEMISTEMI特点为严重胸痛，有心肌坏死。特点为严重胸痛，有心肌坏死。 ECGECG可见可见STST段抬高。段抬高。本文着重讨论UA/NSTEMI的处理STEMISTEMI早期再灌注治疗包括溶栓、早期再灌注治疗包括溶栓、冠状动脉内介入（冠状动脉内介入（PTCAPTCA和支架术，和支架术，PCIPCI）和急症处理及恢复期二级预防，不作和急症处理及恢复期二级预防
3、，不作重点讨论，另有专题。重点讨论，另有专题。UAUA原因模式图原因模式图A A：UAUA最常见形式，动脉粥样硬化斑块引起管腔最常见形式，动脉粥样硬化斑块引起管腔60%60%中度狭窄，在斑块基础 中度狭窄，在斑块基础 上血栓形成引起左室严重的管腔上血栓形成引起左室严重的管腔90%90%狭窄。狭窄。B B：轻度冠状动脉梗阻，与此相邻的部位有轻度冠状动脉梗阻，与此相邻的部位有90%90%强的血管收缩。强的血管收缩。在斑块破裂基础上，原发凝血过程及其抑制在斑块破裂基础上，原发凝血过程及其抑制1.1.血小板粘附 血小板粘附 2.2.血小板激活 血小板激活 3.3.血小板聚集血小板聚集ACSACS的危险
4、分层谱的危险分层谱类类 指那些以正式和/或一致公 认有益、有用和有效的操作和 治疗。ACC/AHAACC/AHA评估和治疗意见表达方式评估和治疗意见表达方式|a a类类 有关证据和有关证据和/ /或观点倾向于有或观点倾向于有 用和用和/ /或有效。或有效。|b b类类 有关证据和有关证据和/ /或观点尚不能充或观点尚不能充 分证明有用和（或）有效。分证明有用和（或）有效。类类指那些有用和有效的证据指那些有用和有效的证据 尚有矛盾或存在不同观点的操尚有矛盾或存在不同观点的操 作和治疗。作和治疗。类类 指那些已证实和一致公指那些已证实和一致公认没有用认没有用/ /无效，并在有些无效，并在有些病例可
5、能是有害的操作或治病例可能是有害的操作或治疗。疗。证据的分量等级证据的分量等级 A A级级( (最高级最高级): ):数据来自多个随机化研数据来自多个随机化研究，大量病人，多属循究，大量病人，多属循证医学证据。证医学证据。 B B级级 ( (中间级中间级): ): 数据来自小规模试验数据来自小规模试验 ，有限数量的的随机研 有限数量的的随机研究或非随机研究或观 究或非随机研究或观察记录的仔细分析察记录的仔细分析。 C C级级( (最低级最低级) :) :根据专家临床经验作根据专家临床经验作为推荐意见。 为推荐意见。 类类 证据多来自证据多来自A A级级对疑有急性冠状动脉综合症的对疑有急性冠状动
6、脉综合症的 患者进行评估和治疗的流程图患者进行评估和治疗的流程图对不稳定心绞痛（UA）病人死亡或非致死性心肌缺血短期危险性的估计是一个多变的问题，此类表 格不能充分规定出这些内容。因此，它只是提供了一个大致的指导而不是严格的界定。硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油舌下含服或硝酸甘油舌下含服或 气雾剂，然后静脉用药（气雾剂，然后静脉用药（类，类， C C级）。级）。镇痛药：镇痛药：吗啡（吗啡（I I类，类，C C级）。级）。受体阻滞剂：受体阻滞剂：无禁忌症首先静无禁忌症首先静 脉然后口服（脉然后口服（I I类，类，B B级）。级）。抗缺血治疗抗缺血治疗血管紧张互转换酶抑制剂（血管紧张互转换酶抑制剂（A
7、CEIACEI）：）： 高血压、左心衰、糖尿病（高血压、左心衰、糖尿病（类，类，B B 级）。级）。 钙离子结抗剂：钙离子结抗剂：受体阻滞剂禁忌、受体阻滞剂禁忌、 无心衰口服以地尔硫卓或维拉帕米无心衰口服以地尔硫卓或维拉帕米 ( (类，类，B B级级) )复发缺血在复发缺血在B B受体阻滞剂受体阻滞剂 和硝酸酯基础上（和硝酸酯基础上（类，类，C C级）。级）。 禁忌：禁忌：万艾可万艾可( (ViagraViagra)24)24小时内应用小时内应用 硝酸酯类硝酸酯类( (类，类，C C级级) )未用未用受体阻受体阻 滞剂，应用速效双氢吡啶类钙拮抗剂滞剂，应用速效双氢吡啶类钙拮抗剂 （类，类，C
8、C级）。级）。抗血小板和抗凝血治疗抗血小板和抗凝血治疗抗血小板制剂：抗血小板制剂：阿斯匹林（阿斯匹林（ASAASA）首首 选尽早长期（选尽早长期（I I类，类，A A级）噻吩匹啶 级）噻吩匹啶 类（氯吡格雷、噻氯吡啶）类（氯吡格雷、噻氯吡啶）ASAASA有反有反 应者（应者（I I类，类，B B级）。级）。 血小板糖蛋白血小板糖蛋白( (GP)GP)b/b/aa抑制剂：抑制剂： 如阿昔单抗、埃替非班等。高危或拟如阿昔单抗、埃替非班等。高危或拟 介入治疗（介入治疗（PCIPCI），），在在ASAASA和肝素的基和肝素的基 础上应用（础上应用（I I类，类，A A级）。级）。抗凝血药：抗凝血药：肝
9、素肝素( (普通未分离肝普通未分离肝 素、素、UFH)UFH)静脉；或低分子肝素静脉；或低分子肝素 ( (LMWH)LMWH)皮下，与抗血小板治疗皮下，与抗血小板治疗 合用合用( (I I类，类，B B级级) )。禁忌：禁忌：静脉溶栓治疗用于无静脉溶栓治疗用于无STST 段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死 ( (NSTEMI)NSTEMI)或非新出现的左束支或非新出现的左束支 传导阻滞。传导阻滞。劳力性心绞痛加拿大心血管学会分级劳力性心绞痛加拿大心血管学会分级 （19721972年）年）I I级：级：一般体力活动如走路上楼不引起心绞 一般体力活动如走路上楼不引起心绞 痛，工作或娱乐，快速
10、或较长的运动 痛，工作或娱乐，快速或较长的运动 可诱发。可诱发。级：级：轻度限制一般活动，快速走路、上 轻度限制一般活动，快速走路、上 楼、餐后行走、寒冷、迎风或情绪 楼、餐后行走、寒冷、迎风或情绪 激动及醒后几小时内可引起。激动及醒后几小时内可引起。 级：级：明显限制一般体力活动，轻微活动 明显限制一般体力活动，轻微活动 出现疼痛。出现疼痛。级：级：不能进行任何体力活动，表现为休 不能进行任何体力活动，表现为休 息时疼痛。息时疼痛。决定早期和有创性策略的分析决定早期和有创性策略的分析早期介入性治疗早期介入性治疗: :I I类，类，B B级：级：UA/NSTEMUA/NSTEM同时有下同时有下
11、 列高危指征之一。列高危指征之一。1.1.强化抗缺血治疗，静息或轻级活动 强化抗缺血治疗，静息或轻级活动 时复发心绞痛或缺血。时复发心绞痛或缺血。 2.2.反复发作心绞痛或缺血合并心衰症 反复发作心绞痛或缺血合并心衰症 状，状，S S3 3奔马律，肺部罗音增多，肺 奔马律，肺部罗音增多，肺 水肿，二尖瓣反流出现或加重。水肿，二尖瓣反流出现或加重。 3.3.无创性试验明显异常（运动、药物 无创性试验明显异常（运动、药物 负荷试验、超声心动图、放射性核 负荷试验、超声心动图、放射性核 素检查）。素检查）。4.4.左心室收缩功能降低，左心室收缩功能降低，EFEF40%40%。5.5.血液动力学不稳定
12、或静息心绞痛伴 血液动力学不稳定或静息心绞痛伴 有低血压。有低血压。6.6.持续室性心动过速。持续室性心动过速。7.7.6 6个月内已作过个月内已作过PCIPCI（可存再狭窄）可存再狭窄）。8.8.以前曾作过以前曾作过CABGCABG手术。手术。a a 类，类， C C级级1.1.治疗过程中反复发作怀疑 治疗过程中反复发作怀疑 ACSACS者，但无缺血证据或无缺者，但无缺血证据或无缺 血危险增加证据。血危险增加证据。 2.2.6565岁或来诊时岁或来诊时STST段而下 段而下 降或心肌标志物升高，无 降或心肌标志物升高，无 禁忌症。禁忌症。有有创方法禁忌（创方法禁忌（类，类，C C级级 ） 1
13、. 1. 有严重合并症（呼吸、肝 有严重合并症（呼吸、肝 衰弱、癌症类）。衰弱、癌症类）。 2. 2. 急性胸痛，急性胸痛，ACSACS可能性小可能性小 。 3. 3. 患者胸痛不同意作血管再 患者胸痛不同意作血管再 通术情况作冠脉造影。通术情况作冠脉造影。早期保守治疗早期保守治疗1. 1. 非高危非高危ACSACS患者。不能从常 患者。不能从常 规规PCIPCI中获益。中获益。 2. 2. 通过临床评估和无创检查， 通过临床评估和无创检查， 暂不作介入。暂不作介入。 3. 3. 因患者和家属意愿或经济因 因患者和家属意愿或经济因 素不允许者，只能保守。素不允许者，只能保守。特殊人群的处理特殊
14、人群的处理1.1.女性：女性：ASAASA使用与男性均同（使用与男性均同（I I类，类，B B级）级） 。 2.2.糖尿病：糖尿病：严格控制血糖、多支病变、乳 严格控制血糖、多支病变、乳 内动脉行内动脉行CABGCABG优于优于PCIPCI（I I类，类，B B 级）。级）。 3.3.CABGCABG术后，易再发缺血、造影指征放宽 术后，易再发缺血、造影指征放宽 （I I类，类，B B级）。级）。 4.4.老年人：老年人：注意产生低血压药物，严密观 注意产生低血压药物，严密观 察药物和介入治疗不良反应（察药物和介入治疗不良反应（I I 类，类，B B级），治疗方法综合考虑。级），治疗方法综合考
15、虑。5. 5.冠状动脉痉挛：冠状动脉痉挛：PrinzmetalPrinzmetal 心绞痛、心绞痛、 冠脉造影正常用硝酸酯和钙拮抗剂冠脉造影正常用硝酸酯和钙拮抗剂( (大剂大剂 量）。量）。6. 6.X X综合征：综合征：心理治疗、硝酸酯或心理治疗、硝酸酯或/ /和和受体阻滞剂、钙拮抗剂（受体阻滞剂、钙拮抗剂（I I类，类，B B级）。级）。 血管内超声排除阻塞病变，绝经后妇女血管内超声排除阻塞病变，绝经后妇女 激素替代，上述治疗仍有胸痛用丙米激素替代，上述治疗仍有胸痛用丙米 嗪（嗪（类，类，C C级）。非心源性胸痛用药级）。非心源性胸痛用药 （ 类，类，C C级）。级）。 7. 7.可卡因：可卡因：导致冠脉痉挛，产生心肌缺导致冠脉痉挛，产生心肌缺 血和合并症，按血和合并症，按ACSACS治疗（治疗（I I类，类，C C级）级） 。硝酸盐或硝酸酯类药理作用：药理作用：|1.1.松弛血管平滑肌，松弛血管平滑肌，20204040ugug/min/min容量血管扩张，容量血管扩张， 4040100100ugug/min/min动静脉相等，动静脉相等，100100ugug/min/min阻力血管扩阻力血管扩 张。张。|2.2.心脏动力作用心脏动力作用需氧减少：需氧减少：心室充盈压心室充盈压，心室容积，心室容积，收缩压，收缩压 ，射血时间，射血时间。需氧增加：需氧增加：反射性心率反射性心
