肺结核临床诊断-2015-5

《肺结核临床诊断-2015-5》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺结核临床诊断-2015-5（152页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 肺结核临床诊断肺结核临床诊断2015年5月12日2讲课内容讲课内容一、肺结核诊断标准及分类二、肺结核临床诊断及分型（一）肺结核病史采集，对诊断意义（二）肺结核临床症状、体征的特点三、各型肺结核的特点及鉴别诊断要点四、菌阴肺结核诊断思路五、结核性胸膜炎诊断及鉴别诊断3一、结核病诊断标准及分类（WS288-2008）肺结核确诊病例临床诊断病例疑似病例涂阳肺结核仅培阳肺结核肺部病变标本病理学 诊断为结核病变者标本查到结 核分枝杆菌2008-8-1实施5 岁以下儿童TB密切接触史 或PPD强阳性伴有肺结核病临床症状者3 份痰标本涂片阴性,或结核中毒症状 胸部影像学检查怀疑有活动性TB可能性影像符合活

2、动性TB,PPD强阳性具有可疑症状血清抗结核抗体阳性;肺部组织病理检查证实为结核病变疑似TB经诊断性治疗和/ 或排除类似疾病4一、结核病诊断标准及分类（WS288-2008）肺结核 疑似病例疑似病例 诊断凡符合下列项目之一者:1. 儿童：5岁以下儿童有与痰涂片阳性肺结 核患者密切接触史和/ 或结核菌素（PPD） 皮肤试验反应 15mm或有丘疹、水泡、双圈, 伴有肺结核病临床症状者。2. 3份痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性, 有或无咳嗽、咳痰等肺部症状或全身结核中 毒症状, 但胸部影像学检查怀疑有活动性结胸部影像学检查怀疑有活动性结 核病变核病变可能性。5肺结核 临床病例临床病例 诊断一、结核病诊断

3、标准及分类（WS288-2008）1)具备指标(l),同时符合(2)中至少一项者:(l)应具备的指标:胸部影像学检查符合活动性结核病变活动性结核病变征象;(2)辅助指标:结核菌素( PPDPPD，5TU) 皮肤试验反应或有丘疹、水泡、双圈;具有肺结核可疑症状可疑症状或/和全身症状;血清抗结核抗体抗体阳性;肺部组织病理病理检查证实为结核病变2)疑似肺结核病例经诊断性治疗和/或随访观察可排除类似肺部疾病可排除类似肺部疾病者可诊断肺结核。6肺结核 实验室 确诊病例确诊病例 诊断一、结核病诊断标准及分类（WS288-2008）l) 涂阳肺结核诊断 凡符合下列项目之一者:至少2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳

4、性;一份痰标本涂片阳性同时胸部影像学检 查符合结核病变表现;一份痰标本涂片阳性加上痰结核分枝杆 菌培养阳性的肺结核患者。2) 仅培阳肺结核诊断 胸部影像学检查异常, 3份痰标本涂片抗 酸杆菌检查阴性, 痰结核分枝杆菌培养阳 性的肺结核患者。3)肺部病变标本病理学诊断为结核病变者 。胸部病变？胸部病变？ + +菌阳？菌阳？ 没有菌种鉴定！没有菌种鉴定！7菌阳菌阳肺结核：是指痰涂阴(S-)和培阳(C+)或涂阳培阴(S+,C-)。菌阴菌阴肺结核:是指仅做痰涂片检查的涂阴(S-)患者,或同时做涂片(S-)和培养结果均为阴性(C-),或仅做培养结果为阴性(C-)的患者。-摘自：中国防痨杂志2008年第1

5、期：9二、肺结核临床诊断及分型前提：肺部X线影像显示与活动性肺结核相符的病变8WHO: WHO:结核病定义和报告框架结核病定义和报告框架 2013年修订版（2014年12月更新）修订的定义修订的定义推定推定结核病（之前称为结核病可疑者）：指患者出现提示结核病症状或迹象。细菌学确诊确诊结核病例：涂片镜检、培养或WHO批准的快速诊断试剂(Xpert MTB/RIF)阳性 。临床诊断临床诊断结核病例：不符合细菌学诊断标准X线异常或提示性组织学为基础诊断的病例以及未经实验室确 认的肺外结核。9WHO: WHO:结核病定义和报告框架结核病定义和报告框架 2013年修订版（2014年12月更新）修订的定义

6、修订的定义细菌学确诊或临床诊断结核病例还可根据以下方法分类： 疾病的解剖部位；既往治疗史；耐药情况；艾滋病毒感染情况按疾病解剖部位疾病解剖部位分类肺结核（PTB）:任何累及肺实质或气管支气管树的细菌学确诊确诊 或临床诊断临床诊断结核病例。肺部影像学无异常的胸内淋巴结核（纵隔和/或肺门）和结核性胸腔积液 归为肺外结核。同时患有肺及肺外结核者应归为肺结核病例。肺外结核（EPTB）:任何发生在肺部以外器官的细菌学确诊或临 床诊断结核病例， 如胸膜、淋巴结胸膜、淋巴结、腹部、泌尿生殖系、皮肤、骨关节、脑膜。10二.结核病分型（1999年国家标准结核病分型）肺结核血行播散性肺结核（简写为）继发性肺结核（

7、简写为）原发性肺结核（简写为）结核性胸膜炎（简写为）其它肺外结核（简写为）结 核 病 分 型11v 肺结核诊断：诊断分型 + 部位(分子为右肺/分母为左肺) + 痰菌， 如：继发性肺结核，两上肺病变 (上/上) 涂片3+ 填写为：“继发性肺结核上/上（3+）”或 上/上（3+） 若有空洞，在病变部位的右上角打“O”： 上0/上 （3+） 左上肺继发性肺结核有空洞，填写为： （-）/上0 （3+） 也可以写中文，如：原发性肺结核 左中 （无痰），初治-摘自：中国结核病防治规划实施工作指南，卫生部疾病控制司，2002年3月：29临床诊疗指南，结核分则，编著，2005年6月：121肺结核诊断 公式肺

8、结核诊断公式和传染病报告肺结核诊断公式和传染病报告肺结核（类型： ）（右）上中下（左）上中下S（）初 或 复治肺结核传染病报卡（结核专报网）疑似肺结核活动性肺结核（临床或实验室）结核性胸膜炎耐药肺结核13肺结核分类 原发性 肺结核 原发综合征 纵膈、肺门淋巴结结核 血行播散 性肺结核 急性血行播散性肺结核 亚急性血行播散性肺结核 慢性血行播散性肺结核 继发性 肺结核 浸润性 肺结核 慢性纤维 空洞性肺 结核 局灶性肺结核 空洞性肺结核 干酪性肺结核 肺结核瘤 慢纤洞性 毁损肺 肺硬化 k e y o u可 表 现 各 种 不 同 类 型 肺 部 疾 病肺结核从发病机理、病理特点和胸部X线影像学

9、又分为临床上常见几种类型。与排菌的肺结核患者密切接触原发性 肺结核原发性 空洞菌量大抵抗力低临床痊愈 -钙化菌量少抵抗力强继发性结核或血播性结核抵抗力-活化原发灶+淋巴管炎+肺门、纵隔 淋巴结肿大原发综合征结核病灶 破入气管气管、支气管结核支气管播散肺不张（叶或段），等淋巴，血性播散粟粒性肺结核， 结核性脑膜炎， 肝、脾、等结核疱性 角膜 结膜 炎， 结节 性红 斑结 核 性 风 湿 热结 核 性 胸 膜 炎结核过敏痊愈 原发性肺结核发生和转归 参考- 实用小儿结核病学15肺结核临床诊断肺结核临床诊断病史的采集病史的采集 是否为结核病高危人群？ 既往有无结核病接触史？ 此次发病症状特点？帮助判

10、断发病部位 既往健康体检胸片？ 既往“肺炎”治疗情况？134216结核病结核病 高危人群高危人群糖尿病尘肺长期使用 免疫抑制药HIV/AIDS结核病接触史家庭 周围环境：同学，邻居 高风险职业胃大部切除术后结缔组织疾病肾移植术后肿瘤化疗支气管哮喘，等等1171例死因不明 患者资料患者资料-1-112例密切 接触者 均被感染 为MDR-TB其中2例为耐药结核病 职业暴露者另1例在国外与耐多药 住院男朋友密切接触。其中9例有 直系亲属 患肺结核6例直系亲属未治愈 死于肺结核2例MDR-TB带病存活2同一病房在一段时间内患者资料18母亲患结核 性胸膜炎12 例 患 者 中有1例一家三代 均患有肺结核

11、患者资料患者资料-2-2父亲死于 肺结核 1例全家 4口均患 肺结核两个女儿 为MDR-TB父亲患者女儿21919第一年2007年11月第二年2008年12月第三年2009年2月糖尿病血 糖不控制痰涂片2+320国内外国内外- -抗感染治疗的现状抗感染治疗的现状 氟喹诺酮类药品 有研究显示FLQ单药治疗结核只需3天临床症状就可明显缓解。- Clin lnfect dis.2002;34:1607-1612.421肺结核临床诊断肺结核临床诊断- -思路思路综合诊断综合诊断临床表现及特征胸部X线特征试验性治疗效果实验室检查确诊：查到结核菌！或病理组织活检证实 结核病！PPD , PCR,纤维支气管

12、镜 免疫学及血清学等检测辅助诊断排除结合参考相类似的其 它肺部疾病22临床表现及特征相类似的其 它肺部疾病？结核中毒症状 要注意肺以外的器官！结核发热特点？午后！ T：75.5，38 ？肺结核咳痰性状？ 白痰或咳血痰，其它不是43%肺结核无症状！ 50%多肺结核痰菌阴性！ 临床如何办？2323临床表现及特征排除相类似的肺部其它疾病有结核中毒症状 要注意肺外器官结核烧,午后 T:37.5肺结核咳痰性状 白痰或咳血痰43%肺结核无症状！ 50%多肺结核痰菌(- )肺结核诊断-思路临床如何办-排除法相关疾病 的检查诊断性抗 感染治疗诊断性抗 结核治疗治疗效果 分析评估继续排查 直到确诊T 38 干酪

13、性肺炎血播性结核结核性胸膜炎肺外有脓肿2424肺结核临床诊断肺结核临床诊断- -程序程序（目前）（目前）第一步第一步：无创无创性检查，胸部X检查+痰结核菌检查可同时：寻找有无结核感染证据，排除炎症和肿瘤等迹象支持TB依据：细菌学，结核抗体或r干扰素检测(PPD)，气管镜第二步第二步：诊断性抗感染治疗或诊断性抗结核治疗-评估评估第三步第三步：有创有创性检查，针吸肺活检或针吸胸模活检-诊断诊断普通胸片对肺部疾病的发现：漏诊率20%！痰找到结核菌是诊断结核病金标准既往患过结核？25临床上应如何选择结核免疫学检测？陈旧性肺结核既往患过结核病虽已治愈肺内新出现一病灶 判断是否为肺结核1、PPD皮试 2、

14、抗结核抗体 3、干扰素-释放试验参考价值 不大！查有无结核潜伏感染：3优于1目前鉴别是否 T感染！26结核免疫学检测 临床思考结核病不同病理状态肺内陈 旧病灶治愈过 结核病复发性 肺结核活动性 肺结核潜伏结 核感染干扰素-释放试验的检测均可以阳性 PPD皮试和抗结核抗体也可阳性，临床意义？27IGRAs应用研究，经验也不断积累在结核病治疗过程中不同阶段及治愈后 没有区别假阳性：少数非结核分枝杆菌也呈阳性。IGRAs的检测结果会受多种因素的影响年龄营养不良癌症化疗TB-HIV共感染28结核免疫学检测 认识 干扰素-释放试验的检测对结核潜 伏感染诊断优于PPD皮试在浆膜腔积液鉴别诊断中，可能对结核

15、 诊断有一定的参考意义PPD皮试阳性，一般终生阳性，直到抵抗力降低时，可变为弱阳性或阴性292013-7 男性，40岁，抗结核治疗2年，一线药：2HREZ/10HRE/12PaL2E停药后3个月：低热、乏力、食欲减退，先后用Lfx,头孢哌酮舒巴坦抗炎治疗无效复查胸部CT,病变增大针吸针吸- -经皮肺活检经皮肺活检病理：右上肺肉芽肿性炎，符合结核，抗酸染色：抗酸菌阳性PAS染色阴性思考：思考：经过2年的正规抗结核治疗为什么抗酸菌阳性？30313233治疗之前新方案治疗之后排除：非结核分枝杆菌肺病治疗方案： Am PAS Lfx Clr E Pa 既往：Z有肝损害，Pto未用34 北京市卫生局-2

16、013年版 北京市结核病防治工作规范肺结核诊断肺结核诊断流程图流程图初诊患者初诊患者痰菌及胸部痰菌及胸部X X线检查线检查痰菌阳性痰菌阳性痰菌阴性，胸部异常痰菌阴性，胸部异常PPDPPD、TBTB抗体、胸部抗体、胸部CTCT 气管镜、气管镜、PCRPCR和肺活检等和肺活检等病案讨论病案讨论诊断明确诊断明确诊断不明确诊断不明确诊断性抗炎治疗诊断性抗炎治疗病变无改善病变无改善诊断性抗结核治疗诊断性抗结核治疗病变病变明显吸收明显吸收排除结核排除结核？诊断结核诊断结核诊断性抗炎治疗（禁止使用具有抗结核活性的药物）诊断性抗炎治疗（禁止使用具有抗结核活性的药物）35一、一、 原发性肺结核诊断原发性肺结核诊断 原发综合征多见儿童；成人少，多以纵隔淋巴 结结核，支气管结核为突出表现 可有结核中毒症状，发育迟缓