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1、精神科访谈技巧与精神检查2015-07-11内容提要 第一章 医患关系在访谈中的重要性 第二章 访谈涉及的相关问题 第三章 访谈应有的修养 第四章 交流沟通技巧 第五章 精神检查何谓访谈（ Interview）？Company Logo医患关系的 重要性建立医患 关系的原则第一章 Company Logo1.良好关系的重要性精神疾病缺乏可靠的客观诊断指标诊断很大程度上依赖完整真实的病史全面有效的检查才能获取有价值的信息进行有效访谈的最基 本最重要的前提1.良好关系的重要性 精神病人思维紊乱行为异常无自知力对精神科治疗采取排斥甚至拒绝态度建立良好的医患关系是获取信息很重要的一环Company L
2、ogo1.良好关系的重要性有助于患者进入治疗过程中通过医生为患者提供一个很好的学习范本学会人际交往的一般准则学会与他人沟通，培养信任感。良好的医患关系也是一种治疗关系。2.建立 医患关系原则相信可以建立彼此信任的关系且可以沟通与交流从生物-心理-社会的医学模式出发尊重患者的人格、信仰和文化理解疾病行为和情绪反应；以人文关怀的态度给患者切实的医疗帮助围绕着患者疾病进行诊疗并提供医疗帮助动态的关系适时做出调整第二章精神科访谈相关问题1 1. . 访谈原则及访谈原则及目的目的2. 2. 访谈环境与时间、步骤、方式访谈环境与时间、步骤、方式3. 3. 访谈访谈者应该具有者应该具有的修养的修养4 4.
3、. 访谈中存在的障碍访谈中存在的障碍Company Logo2.访谈目的明确诊断治疗的开始及时对病人进行初步的精神卫生知识宣教收集信息Company Logo2.访谈的基本原则o通过开放式询问交流；o注重非言语性的交流；o总结反馈面谈核心内容；介绍本次面谈的流程、内涵、目的等及时发现医学问题患者能顺利的配合访谈3.访谈环境尽可能使患者放松为访谈成功奠定良好的基础t安静 便于交谈访谈过程顺利进行患者的隐私得到尊重访谈过程不要被频繁打扰访谈中能够取得患者的信任3.访谈环境围绕访谈者附近观察患者对椅子的选择小小的收获目的既是观察也是保证椅子摆放最好是数把椅子观察患者的态度Company Logo4.
4、访谈的步骤（合作患者）寒暄对患者的称谓对于初诊患者简单介绍一下自己的背景状况如自己的工作经验、专长尽快获取患者的信任自我介绍一般状况就医的主要问题做出郑重的承诺首要任务:是让就诊者先放松下来;为获取真实、全面、可靠的信息做准备Company Logo5.访谈方式（合作患者）开放性 交谈主导性 谈话 开放性的 问题可以 从询问病 情开始使病人集中在相关的话题上不能过多纠缠于细枝末节避免头绪不清很好的驾驭谈出自己的内心体验 了解其主要 的病态体验 及其发生发 展过程；Company Logo7.访谈时间视问题的复杂性而定一般持续2045分钟交谈临近结束时 检查者应该做一个 简短的小结最后别忘了礼貌
5、告别对患者的疑问 做出解释和保证询问患者是否还 有未提及的很重 要的问题6、访谈障碍产生的原因患者方面两个方面医生或访谈 者方面患者方面的因素精神病人自身疾病症状所致精神病人大多缺乏自知力行为紊乱时行为紊乱时思维隐蔽者思维隐蔽者意识障碍意识障碍伴诊者提供信息不完整，欠缺医生或访谈者方面病人需要什么？具有什么能力？缺乏的准确评估难以捕捉病人的真实想法对患者的临床现象访谈者经验不足1.聆听不充分仔细聆听可掌握病人传递的重要信息缺乏针对性的与病人交流没有听清病人的问题就盲目回答不集中精力倾听病人的倾诉病人对你失去信任不再与你深谈。2.缺乏耐心病人所谈的许多问题比较荒谬离奇访谈者过早评判病人所谈问题的
6、真实性过早评判使病人感觉不理解他患者不再与我们交谈3.问话老套式精神病人的许多症状是病人的内心体验不象躯体疾病用体征来衡量很难引起医生的共鸣，总爱问你为什么？精神病患者需要的是同情与获得帮助精神病患者需要的是同情与获得帮助试着讲：我很同情你，我怎么才能帮助你呢？4.缺乏洞察力缺乏对病人非言语行为的观察患者避免与你的目光接触代表？假如患者出现皱眉、惊奇的表情代表？假如医生忽视病人非言语行为有效的交谈将难以形成第三章 交谈者应具备的修养1.具备坦诚、接纳的态度医生必须与病人发生面对面的接触，发现全部信息患者的行为处事方式甚至生活习惯变的异常患者往往不被社会当作“病人”而接纳（隐含？）真诚同情、关爱
7、宽容理解病态的表现有助于真实的了解患者2.敏锐的观察力敏锐地觉察到病人的心情起伏发现隐蔽的症状（考验访谈者的功底）不仅明白病人说了什么？还有什么没说？在什么情况下出现欲言又止（原因）2.敏锐的观察力 判断患者对医生的真实态度通过与患者家属的交流获取全面信息观察患者与家属的交流判断相关问题分析患者社会支持系统的优劣3.良好的内省能力愤怒不满厌恶恼恨同时要设法体察 病人的内心世界检查者应该尽力体察 自己的内心体验伤害医生本人的健康负性情绪如果累积损害医疗行为4.丰富的经验与学识 而不是与“病”打交道设法找到共同语言避其锋芒，逐步深入熟悉的话题容易使患者放松并愿意交谈学识之外，还有经验丰富的人生阅历
8、做到与人打交道5.得体的仪表与态度 基本要求仪表整洁，态度端庄仪表与态度表现出更多的“善变”在青少年患者面前装束举止不可过于严肃得体的仪表与态度 对心情忧郁的患者同人格障碍的患者医生首先要自信不能太过随便可试以幽默应尽显机智敏锐自信的人在态度上是可亲的同躁狂患者第四章.沟通交流技巧非言语沟通技巧言语沟通技巧1.言语沟通技巧对焦澄清与肯定代述与重构倾听与接受提问倾听从听见患者说话开始用心倾听，耐心专注听话外之音思考、判断、洞察言语背后的东西有反应的倾听允许病人有充裕的时间描述自己的身体症状和内心痛苦接受这里指无条件地 接受病人病人无论是怎样的人医生都必须如实地加以接受不带厌恶、嫌弃和不耐烦的表现
9、接纳而不是简单否定的态度提问提问的目的提问之前首先问自己：“为什么要提问提问的方式开放、封闭、结合式：不同阶段的侧重具体情况具体分析针对强、含义清，一次问一个澄清就是弄清楚事情的实际经过整个过程中病人的情感体验和情绪反应最好让病人完整地叙述事件经过了解病人在事件各个阶段的感受。沉默适当适时的沉默是一种重要的交流技巧温柔的态度表示沉默会给人以舒服的感觉也给人以思考、调试的机会。急于打破沉默会丧失重要信息丧失治疗机会的获得。代述有些想法和感受病人不好意思说出来或者是不愿明说医生可以代述对患者又十分重要代述这一技巧可以大大促进医患之间的沟通重构更接近专业的表达但不改变病人说话的意图和目的理解性复述将
10、患者的话变成双方都能理解和接受言语肯定-信任的催化剂肯定患者异常体验的“个人真实性”对躯体症状的肯定对幻觉妄想的“肯定”向病人表明医生理解他所叙述的感觉避免与患者辩论症状的“现实性”对焦理解的基点主题的一致性言语表达方式的一致性词句含义的一致性少说“行话”情感对焦-共情与投情2.非言语性交流技巧眼神、手势、身体的姿态、等构成了非言语交流的主体通过使用这种手段鼓励或者制止患者的谈话如采取身体前倾、眼神短暂的凝视也可以采取后倾垂目双手规律敲击等动作表示医生对患者现在所说的没有兴趣表情面目表情的变化是人表达感受的一种方法通过面目肌肉表达喜怒哀乐生气、不舒服等感受观察患者的表情变化以便随机应变观察患者
11、的表情变化以便随机应变眼神眼神眼睛是心灵的窗口病人从检查者坚定而亲切的眼神中获得力量和信心。检查者要善于“察言观色”捕捉各种信息接触病人时切忌瞠、瞪、白、瞟等眼神防止产生消极情绪或激惹病人。姿势姿也是一种沟通方式势医生直挺、端庄、大方的姿势带给人一种舒服和自信的感觉你对病人的不尊重，不耐烦，病人对你产生距离感屈身、垂头哀 愁缺乏自信当患者感到被冷落，就失去沟通的意义辅助语言指声音的音调、节奏、速度、等非词语方面恰当的使用会起到以情感人，引起患者的共鸣切忌频率过快、音调过高使病人感到不舒服总之说话的方式方法要恰当人际交往距离 第五章精神检查 开始阶段深入阶段结束阶段确定目前临床相、验证病史中的症
12、状收集诊断与鉴别诊断必需的其他信息好的开始等于成功的一半头几分钟的功夫最能体现精神检查和临床沟通水平back看到了什么如何理解所见如何判断所见如何反应所见观察从看见患者开始 即是沟通的开始 也是诊断的开始如何观察有思考的观察有反应的观察与倾听结合的观察贯穿交谈的观察察言观色反馈与调整观察的主要内容表情，态度，动作步态、姿势、衣着说话方式与反应方式一般状态与意识理解判断 所观察信息的临床意义第一眼的观察感受到的 气氛来者何人年龄、身份整体印象表情、衣着情绪状态座位的选择坐下后的姿势来者如何 走进诊室伴诊者的信息和临床意义如何反应和处 理观察到的信 息与患者的关系首先说话者？ 主导介绍病史者？患者
13、对伴诊者的态度伴诊者的情绪状态与人格特点伴诊者的信息和临床意义如何反应和处 理观察到的信 息与患者的关系首先说话者？ 主导介绍病史者？患者对伴诊者的态度伴诊者的情绪状态与人格特点对表情与行为的观察各种表情与情感反应不同的动作行为方式表情及情感反应、行为的临床意义体察动作与行为 背后的思维与情感对动作与行为的观察体察动作与行为 背后的思维与情感把握典型的行为幻觉与妄想行为躁狂性兴奋 瓦解性兴奋强迫症的动作和行为人格障碍操纵行为对说话方式的观察观察说话方式的目的探索可能的症状决定交流方式疑问并证实 一贯如此说话吗？对说话方式的观察把握几种经典的说话方式口音、方言、表达特点癔症人格的焦虑或强迫人格躁
14、狂的接触与反应方式全方位的理解主动接触与被动接触 患者对环境及医生态度对言语的感受和反应人格，症状，疾病等不同层面对观察的评价（定位）观察是临床沟通技能不是诊断标准感性的观察结果必须予以理性的澄清避免陷入 先入为主的泥潭最难而又最不应当忽视的是对自己的体察医生的感受和体验对诊断具有辅助作用见面与谈话开场方式观察结果决定不同的开场方式从日常生活等普通问题的寒暄开始从目前环境或目前情况开始从患者最关心的主诉开始基于观察和具体情况的其他开始方式流畅有效的深入点突破、线追踪、面收获从某一个症状线索出发澄清后自然导入症状对患者的影响对症状的态度和认知等顺藤摸瓜发现并澄清其他症状。构筑综合征（临床相）“心
15、中有框架，沟通无限制”精神检查之结束主要运用总结、控制与引导技术结束精神检查的推荐方法直接总结后，安排下次会谈用动作来提醒如看手表，站起身来布置作业法，时刻不忘鼓励“时间限制法”来提醒4.补充询问病史阶段了解病人既往情况了解病人病情发生，发展情况争取与病人家属就患者病情达成共识5.病史采集重点人际关系 生活习惯对外界事物的态度和评价兴趣爱好 心境状态了解病人在特定情景下的行为和在工作与社会活动中的表现包括病人自我评价，别人对他的评价Company Logo状况检查小结外表与外表与 行为行为言谈与言谈与 思维思维情绪状态其它其它1.外表 包括体格、体质状况、发型、装 束、衣饰等；2.面部表情；3.社交性行为； 4.日常生活能力；5.活动的量1.言谈的速度和量2言谈的形式与逻辑 思维逻辑结构如何3言谈内容 是否存在妄想1.情绪状态 2. 感知觉功能 3.认知功能 4.自知力Company Logo对于不合作患者一般 外貌 观察病人的意识状态、仪表、接触情况、合作程度、饮食、睡眠及生活自理状况。言语有无自发言语，是否完全处于缄默；有无
