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1、患者术中失血性休克的抢救与护理 王芳术中大出血休克Y休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量骤减，组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢紊乱和细胞受损为特征的病理过程，是严重的全身性应激反应。失血性休克常由于有效循环血量锐减引起。失血后是否发生休克不仅取决于失血量，还取决于失血速度。如果机体迅速失血超过总血量的20%，而又得不到及时的血液补充，就会发生休克。休克的临床表现（代偿期、失偿期）Y代偿期 1休克刚开始，人体对血容量减少有一定的代偿能力，这是中枢神经系统的反应是兴奋性提高，患者表现为紧张、兴奋或烦躁不安。血容量减少的症状还不是很明显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷，心跳
2、呼吸加快、尿量减少等症状。如果在早期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转。Y失偿期 2休克没有得到及时治疗，就会进一步发展并超过人体的代偿能力进入休克期。病人出现冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、口唇指端发青，严重时全身皮肤黏膜都明显发青等症状，精神系统表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷，少尿或者是无尿，血压不断下降，甚至测不出，脉搏也摸不清。休克诊断 有发生休克的病因 意识异常 尿量小于30ml/h或无尿 原有高血压者收缩压较 原有水平下降30以上 。 收缩压小于80mmHg，脉压小于20mmHg 四肢湿冷，皮肤花纹，粘膜苍白或发绀脉搏快 ，超过100次min，细或不能触及术
3、前病人准备静脉通道的建立术前必要时留置尿管，并记录尿量患者的保暖特殊用物的准备术前病人评估2006 年美国麻醉医师协会（ASA）公布了“围 术期输血和辅助治疗指南”术前要复查患者的血红蛋白（Hb）及红细胞 压积（Hct）结果以及凝血功能。Hb（Hct） 是输血指征的“眼睛”。在择期或非急症手术前应该停用抗凝剂（如 华法林、氯吡格雷、阿斯匹林），或在抗凝剂 作用消退后再行手术。可以有效减少患者术中 血液丢失。围术 期输血和辅助治疗指南（ASA）红细胞输血指征 ：血红蛋白（Hb）低于 60g/l 时应给 予红细胞输注，尤其是急性贫血，高 于100g/l时则不必输用。界于60g/l-100g/l之间
4、 者，应根据器官缺血的速度和程度，病人的血 容量及发生的并发症，低心肺储备和高氧耗等 危险因素来决定是否给予红细胞输注。血流动力学监测血压休克早期，剧烈的血管收缩 可使血压保持或接近正常。以后血压逐渐下降。收缩压 1.49kPa（ 15mmH2O）则表示心功能不 全、静脉血管床过度收缩或 肺循环阻力增加；1.96kPa （20mmH2O）时，提示充血 性心力衰竭。 呼吸功能监测呼吸功能监测指标包括呼吸的频率、幅度、节律、动 脉血气指标等，应动态监测 ，呼吸机通气者根据动脉 血气指标调整呼吸机使用。 生化指标的监测休克时，应监测 血电解质、血糖、丙酮酸、乳酸、血 清转氨酶、氨等血液生化指标。DI
5、C的检测 实验室诊断标准为三项筛选试验 (血小板 100109/L,凝血酶原时间较 正常值延长3s,纤维蛋白 原1.6g/L)全部异常或二项异常加一项纤溶确诊试验 (3P试验阳性或优球蛋白溶解时间120min)异常可确诊 。LOREM IPSUM DOLOR血常规及凝血功能纤维 蛋白原（FB）正常，PLT65109L提示：稀释性减少PLT、FB正常，活性部分，凝血激酶时间 （APTT）延长提示：多见于、因子缺乏，应输 注新鲜冷冻血浆PLT 50109L且持续性下降，FB明显减少，PT、APTT延长提示：高度警惕DIC的发生积极的手术配合 洗手护士应熟悉手术配合的全过 程和步骤，做到动作迅速敏捷
6、,准确无误地传递手术器 械，并密切配合手术医生操作，严格执行无菌操作和查 对制度。打开体腔前、关体腔前后与巡回护士认真清点 台上所有器械和敷料，杜绝异物遗留在体腔内。定时肉眼评估手术野并与手术医生，麻醉医生沟通，共 同评估大量微血管出血（即凝血障碍），并使用定量法 测量失血量（如吸引器和纱布）。术中大出血器械护士配合意识及表情： 精神状态能够反应脑组织 灌注情况。患 者神志淡漠或烦躁、头晕、眼花常表示循环血量不足。 皮肤色泽及温度：评估有无皮肤口唇粘膜苍白、四肢湿 冷；休克晚期可出现发绀 ，皮肤呈现花斑状征象。补足 血容量后，若四肢转暖、皮肤干燥说明末梢循环恢复， 休克有好转。脉搏：休克时脉搏
7、细速出现在血压下降之前。休克指数 是临床常用的观察休克进程的指标。休克指数是脉率与 收缩压之比，休克指数为0.5，一般表示无休克；1.0 1.5，表示存在休克；在2以上，表示休克严重。观察临床表现术中治疗静脉输液通道的建立迅速扩充血容量给氧和呼吸支持应用血管活性药物迅速建立2条及2条以上静脉输液通道。如周围血管萎陷 或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管， 可同时监测 中心静脉压（CVP）。如患者有腹腔内出血 ，尽量不采用下肢静脉补液，因为液体易从破裂血管进 入腹腔，加重患者病情。改善组织灌注，可取平卧位或休克体位（头、躯部抬高 20-30，下肢抬高15-20），可防止膈肌及腹腔脏器
8、上移而影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流 。静脉输液通道的建立扩容剂的选择 ？首选胶体液错休克时由于微循环障碍、毛细血管通透性增加 、血液浓缩、血细胞易于聚集、血液黏度增强 、周围循环阻力增加。当输入全血时,血容量 虽可得到暂时补 充,但由于血浆易涌漏至血管 外而使血液浓缩,加重微循环障碍。因此我们 在抢救失血性休克时首选乳酸钠林格液,在循 环改善后继续补 充葡萄糖液,对失血过多的患 者适当补充成分血。迅速扩充血容量首选晶体液这样 才对输液种类主要有两种：晶体液和胶体液。一般应先输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶 液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量 ，晶体液可起到快速扩容的作用，再
9、输入维持 扩容时间较长 的胶体液，如成分血、血浆等， 以减少晶体液渗入血管外第三间隙。一般输入估计失血量的2.5-3倍液体晶体液：胶体液为2.5：1轻型休克,收缩压在60 mm Hg以上,失血量为血容易 20%以下时,一般情况良好,可不输血,而是快速足量地输 入平衡液,两路静脉同时开放扩容。成人争取在1h内输 入2000ml左右液体,这样才能改善循环功能,有效地控制 了休克。等患者情况好转后再把一路液体控制在100滴 /min左右,继续输扩 容剂,另一路停止扩容,按所加药物的 需要控制滴速。输液的用量与速度输液的用量与速度若为重、危型休克,收缩压在60mm Hg以下,失 血量为血容量的30%以
10、上,脉搏快且微弱、意识 模糊者,首先按中、轻型休克同样的方法进行 处理,如无继续大量出血,血压多可回升,脉搏可 清晰摸到,尿量增多。待手术后己经完全控制出 血,再输入相当输液总量的1/31/4成分血(滴 速以90滴/min为佳)和其他液体。输液的用量与速度如出现特殊情况失血占血容量50%以上患者,则 需要一路静脉快速输入平衡盐液,另一路静脉以 100滴/min的速度输血,以补充循环血量中的有 效成分,提高机体对氧的运输能力。若收缩压达到90mmHg以上,脉压30 mmHg脉 搏120次/min以下,表浅静脉充盈,尿量50ml/h以 上。应立即减少输液速度与用量,以防肺水肿 、心力衰竭等其他并发
11、症发生。尽量在出血被控制的情况下输血由于休克时患者外周循环差或供血者血液黏稠度高,抗凝 剂用量不足等原因,使输血进行一半左右时仍遇到输血 不畅,千万不能用挤压输 液管的方法加压输血,因为经过 挤压的血液己经发生了质的变化,特别是红细胞、血小 板遭到大量破坏,所以血虽输完却起不到应有的疗效,而 应该立即重新穿刺大血管或作静脉切开等方法进行由于患者此时处在麻醉状态,加上术前应用镇静、镇痛 类药,所以很容易控制或掩盖一些输血反应特征,如寒战 、胸、腰部疼痛及头痛等,故在输血过程中应密切观察 患者的面部表情、呼吸和周围皮肤情况一旦发现荨 麻疹 、眼睑、口唇水肿、呼吸困难等现象,应立即减慢滴速 或停止输
12、血。输血的管理 应用血管药物 辅助升高血压，但必须首先补充血容量，可用小剂量血管收缩剂，使血压升高，同时也收缩微血管，使组织缺氧加重，因此常合用血管扩张剂 ，如山莨菪碱等，以改善微循环。去除休克病因 如内脏出血、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血。应用血管活性药的时候，注意血管活性药应从低浓度、慢速度开始， 逐渐增加药物浓度，用药过程中密切观察药物外渗情况，一旦有注射 部位红肿现 象，立即更换注射部位并用普鲁卡因局部封闭。药物停用 时，要注意逐渐降低药物浓度、减慢速度，然后停用。应用血管活性药物密切观察病情 注意神志、尿量变化，测T、P、R、B
13、P ，每1530 min一次，并详细记录 各项抢救措施，另 外还应观 察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、 色泽、湿度、皮肤转暖，红润表示休克好转；同时应 观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量。 观察尿量 尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减 少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管， 观察尿量，休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异 常分布，当尿量少于20 ml/h,提示肾血流灌注不足虚假 素补液，休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达30 ml以上，表示循环状态良好。密切观察病情调节 体温密切观察体温变化保暖 休克时体温降低，应给予保暖。切忌用 热水袋、电热毯等进行体表加温
14、，防烫伤。库存血的复温 输血时应注意将库存血复温后 再输入预防意外发生 对于烦躁或神志不清的患者，应注意防止病人 坠床，输液肢体用妥善固定，必要时应用约束 带。总结Y手术室护士应了解手术过程，准备器械要齐全，对手术中可能出现的情况要心中有数，提前做好准备。开腹前及关腹后要仔细清点器械、缝针、纱布等，做到开腹及关腹后数目一致。主动、默契配合手术医师顺利完成手术抢救工作。护士配合麻醉师纠正病人的休克状态，在抢救过程中严格执行三查七对制度，口头遗嘱必须复述一遍确认无误后方可执行，抢救的过程中密切观察病人的生命体征和病情变化，估算出血量，及时补充血容量。计算病人出血量，观察尿量和尿的颜色，做好记录。谢谢聆听！
