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1、恶性腹腔积液的诊治进展陕西省人民医院 消化内二科腹腔积液正常：腹腔内有50ml液体，润滑作用。病理状态：超过200ml 时称为腹水。是一种特殊形式的水肿。2017/3/312恶性腹腔积液是指由恶性肿瘤引起的腹腔内液体的异常聚积，是恶性肿瘤晚期并发症之一。2017/3/313常见病因卵巢癌、消化道肿瘤、淋巴瘤、乳腺癌、子宫颈癌和子宫内膜癌, 也可见于腹膜原发性恶性间皮瘤。2017/3/314病理生理机制回吸收障碍压迫或阻塞腹腔静脉压迫或阻塞淋巴管渗出增多腹膜癌结节低蛋白血症RAS系统激活循环环血流量降低加重水钠潴留2017/3/315临床表现少量：300500毫升（ml）（无明显症状)。中等量：
2、5003000mL（腹胀，腹膨隆，移 动性浊音）。大量：3000mL以上(呼吸困难、下肢浮肿等) 。基础疾病的症状，如发热、黄疸、贫血、肝脾 脏肿大、心力衰竭等症状和体征。2017/3/316诊断排除非恶性腹水肝硬化、心衰、肾衰、结核、放化疗2017/3/317诊断性腹腔穿刺血性腹水：恶性乳糜样腹水：淋巴管堵塞混浊性腹水：腹膜炎2017/3/318渗出液及漏出液的鉴别渗出液与漏出液主要是根据积液的黏蛋白定性试验、比重测定、白细胞总数、凝固性及颜色变化存在一定的主观性渗出液和漏出液可以相互转化仅靠渗出液或漏出液的鉴别尚不能明确诊断。2017/3/319腹水常规、生化、脱落细胞检查蛋白含量增高肿瘤
3、标记物阳性腹水脱落细胞：阳性率低，沉淀法可提高诊断率2017/3/3110血清腹水蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度=血清白蛋白腹腔积液白蛋白11g L肝门静脉高压11g L 非肝门静脉高压性2017/3/3111血清腹水白蛋白梯度恶性腹腔积液低血清腹水白蛋白梯 度2017/3/3112肿瘤细胞释放的血管活性物 质血管的通透性增加蛋白进入腹腔间隙中性粒细胞弹性蛋白酶来源于中性粒细胞。恶性腹水中白细胞增多，以中性粒增多为主，但是白细胞分布不均，检测不准。中性粒细胞弹性蛋白酶在腹水中分布均匀。有助于判断腹腔积液的性质。2017/3/3113PH值和乳酸脱氢酶PH值偏碱，多7.4。LDH腹腔积液LDH 20
4、0U/ L, 腹腔积液：血清1.0LDH 同工酶 LDH52017/3/3114其他总胆固醇增高：有争议铁蛋白和纤维连接蛋白腺苷脱氨酶ADA脱落细胞学检测：假阴性2017/3/3115治疗全身治疗局部治疗2017/3/3116肿瘤标志物AFPCA125其他2017/3/3117全身治疗一：饮食进低盐饮食 (不超过2g /天 ) 、易消化和高蛋白饮食, 必要时补充白蛋白。2017/3/3118全身治疗二：全身化疗针对原发肿瘤积极采用全身化疗, 不仅可缩 小原发病灶, 也可使腹水明显减少。2017/3/3119全身治疗三：利尿剂有争议。利尿剂的疗效与血浆肾素 /醛固酮水平、血浆 /腹水蛋白梯度有关
5、。血浆肾素水平高血浆 /腹水蛋白梯度 11g/dLu呋塞米加螺内酯、氢氯噻嗪加螺内酯、单用呋塞米。建议小剂量开始。2017/3/3120治疗全身治疗局部治疗2017/3/3121局部治疗一：腹腔穿刺排腹水注意血容量的扩充控制引流速度, 术中应逐步收紧腹带。术后及时补充丢失的蛋白，腹水1000ml：白蛋白6g。注意电解质平衡。腹腔穿刺引流术2017/3/3122局部治疗一：腹腔穿刺排腹水优点：减少重复穿刺次数缺点：患者腹壁的不适感长期留置导管可能增加感染机会创口腹水渗漏腹腔永久性/半永久性导管置入术2017/3/3123局部治疗一：腹腔穿刺排腹水2017/3/3124局部治疗二：腹膜腔内给药穿刺
6、放腹水后给药局部浓度高药物与肿瘤接触时间长全身副反应小2017/3/3125局部治疗二：腹膜腔内给药化疗药物生物反应调节剂硬化剂放射性核素32P中药制剂种 类2017/3/3126腹膜腔内给药：化疗药物2017/3/3127腹膜腔内给药：化疗药物药物动力学：由淋巴管或腹膜吸收。经脏层腹膜吸收的药物大部分进入门 静脉。特点:浓度高，提高了局部细胞毒作用。门静脉内浓度高，控制门脉内癌细胞 和肝脏微小转移灶。血浆药物浓度低，全身的毒副作用 小。2017/3/3128腹膜腔内给药：化疗药物纳米载体包裹化疗药物进行腹腔内给药。主动靶向、被动靶向。腹腔热灌注化疗技术：是热疗与化疗相结合的综合治疗方 法。热
7、疗是通过加热使肿瘤组织的温度达 到40- 44C，引起肿瘤细胞生长受阻与死亡 的一种治疗方式，与放疗、化疗联合应用 发挥协同效应。新进展： 2017/3/3129局部治疗二：腹膜腔内给药化疗药物生物反应调节剂硬化剂放射性核素32P中药制剂种 类2017/3/3130腹膜腔内给药：生物反应调节剂肿瘤的病因：机体免疫力下降。化疗对免疫力有损伤。生物反应调节剂可以增加抗癌治疗效果。干扰素白介素肿瘤坏死因子单克隆抗体短小棒状杆菌改善生活质量，与单用化疗药物相比，疗效增 强，副反应减少。2017/3/3131局部治疗二：腹膜腔内给药化疗药物生物反应调节剂硬化剂放射性核素32P中药制剂种 类2017/3/
8、3132腹膜腔内给药：硬化剂如四环素、滑石粉、强力霉素，但副反应较大，现较少使用。2017/3/3133局部治疗二：腹膜腔内给药化疗药物生物反应调节剂硬化剂放射性核素32P中药制剂种 类2017/3/3134腹膜腔内给药：放射性粒子32-P胶体磷酸铬，纯发射体。在腹腔内，粘附在腹膜、腹腔种植癌和胸腹水中的游离癌细胞表面，杀死、杀伤癌细胞，并导致浆膜的纤维化及其小血管和淋巴管的闭塞。2017/3/3135腹膜腔内给药：放射性粒子特点：疗效高，毒副作用小，可与全身化 疗同时进行，亦可单一用药。应用时注意最大限度抽尽腹水，使腹腔内体磷酸 铬保持较高浓度，同时配合全身化疗，提 高疗效。2017/3/3136局部治疗二：腹膜腔内给药化疗药物生物反应调节剂硬化剂放射性核素32P中药制剂种 类2017/3/3137腹膜腔内给药：中药制剂香菇多糖、鸦胆子油乳、康莱特、苦参碱 等。目前临床数据太少，仍需进一步研究。2017/3/3138局部治疗三：腹腔静脉分流术通过一根具有单向阀门的导管，将其腹端 插入腹腔内，静脉端自腹壁皮下经颈外静 脉置于下腔静脉内，构成腹腔与下腔静脉 间的单向旁路通道。2017/3/3139展望恶性腹水目前仍缺乏理想治疗方法。中位生存期数周至数月，平均4个月。2017/3/3140THANK YOUTHANK YOU2017/3/3141
