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1、LOGO心血管疾病的危害发病率高死亡威胁大据世界卫生组织统计，全球每年约 1700万人死于心血管疾病。老年人发病率接近45%头号杀手死亡率40%1/3死于心血管疾病2020年预计会增加50%，而且死亡人数 的80%分布于低中等发达国家。急性冠状动脉综合征 （acute coronary syndrome，ACS ）-是指在冠状动脉粥样硬化的基础上发生 的斑块破裂、表皮破损或裂纹，引起不完全 或完全性阻塞性血栓急性病变，导致了临床 上常见的病症。ACS 发病急、危害大 ，一直是威胁人类生 命的最主要病征之一 。急性冠脉综合征（ACS）稳定型心绞痛 （stable angina pectoris，
2、SAP） 不稳定型心绞痛 （unstable angina pectorisUAP）急性心肌梗死（AMI）。急性冠脉综合症的诊断程序建议急性冠脉综合症的诊断程序建议1. 若胸痛等症状出现6h，立即检测早期诊断 指标Mb和CK-BM 质量，如两项均不增高， 一般可除外AMI；如Mb和CK-BM 质量明显 增高，应立即加做cTnI；cTnI增高，基本可 确诊心肌梗死。2. 若胸痛等症状出现6h，血清Mb测定已无意 义，选择CK-BM 质量和cTnI；如果两项均不 增高，则可除外AMI；如果两项均增高，即 可诊断。炎症 白三烯 白介素-6 肿瘤坏死因子 Hs-CRP凝血 纤维蛋白原 凝血因子IIV基
3、因多肽性 ApoeE HL CETP LPL apo(a) MTHFR基因等年龄 性别 血压 吸烟等HCY几种特殊脂蛋白 Lp(a) Ox-LDL SD-LDL血脂 LDL-C TC/HDL-C TG冠心病评价冠心病危险因素的生化指标NZCB(美国临床生化科学院)建议“对所有出现ACS相关症状的患者都应进行 心肌坏死标志物的检测，结合病史、检查及 ECG等进行综合判断，明确诊断 。”传统心肌酶谱天门冬氨酸氨基转移酶( AST ) 乳酸脱氢酶( LDH ) - 羟丁酸脱氢酶( - HBDH ) 肌酸激酶( CK ) 肌酸激酶同工酶( CK- MB )天门冬氨酸氨基转移酶( AST )AST 主要
4、分布在心肌, 其次是肝脏、骨骼肌 和肾脏等组织中, 正常时血清的含量很低, 当心肌损害时, 释放入血。AM I后6 12 h, 血中AST 开始升高, 在48 h 达高峰, 其值可达参考值上限的4 10倍, 与 心肌坏死范围和程度有关, 3 6 d后恢复正 常。若再次增高提示梗死范围扩大或新的梗死 发生。乳酸脱氢酶（LDH）属糖酵解酶，广泛 存在于各种组织细胞的胞质中，以心肌、 骨骼肌、肾脏含量最为丰富，其次肝、脾 、胰、肺等，肿瘤组织、血液中均可检出 。红细胞内LDH含量较血清中高一百至数 百倍，正常人血清中LDH主要来自红细胞 、肝和骨骼肌。当心肌和有关组织损伤时 ，LDH释放入血，使血清
5、中LDH活性增高 。乳酸脱氢酶( LDH )临床应用临床应用1.心肌梗死血清LDH活性增高缺乏组织和器官特异性，在AMI 时，升高晚（612h）、达峰时间（48144h）， 对早期诊断几乎无临床意义。但由于LDH半衰期长 ，心肌梗死后恢复时间长（714d），对于入院较 晚、亚急性发病的患者的诊断和病情监测及回顾性 诊断等仍具有一定意义。若LDH增高后恢复迟缓， 或在病程中再次升高者，提示梗塞范围扩大，预后 不良。LOGO急性肝炎或慢性肝炎活动期，LDH常显著或中 度增高，其灵敏度略低于ALT，肝癌时LDH活 性明显增高，尤其转移性肝癌时LDH活性增高 更明显，可达1000U/L或更高。2.肝脏
6、疾病3.其他疾病各种疾病的急性期、白血病、恶性淋巴瘤、恶性 肿瘤、溶血性贫血、恶性贫血、肌营养不良、横 纹肌损伤、胰腺炎、肺梗塞、肾脏疾病、脑血管 病、心力衰竭、心包炎等，均可见LDH活性增高 。LDH这种非特异性变化可用于 所述疾病的筛查筛查，凡是不明原 因的血清LD活性增高，应进一 步寻找病因。- 羟丁酸脱氢酶( - HBDH ) 血清- HBDH 活性代表LDH同工酶LDH1 和 LDH2 活性。LDH1 和LDH2 主要存在于人的心 肌、肾和红细胞中。 计算LDH /HBDH 的活性比例, 用于心肌疾病和肝 脏疾病的鉴别诊断。健康人血清LDH /HBDH 比 值为1. 2 1. 6。心
7、肌梗死患者, 血清- HBDH 活 性增高, 较LDH 升高明显, 故LDH /HBDH比值下 降, 为0. 8 1. 2。而肝脏实质细胞病变时, LDH /HBDH比值可升高到1. 6 2. 5。肌酸激酶肌酸激酶(CK)(CK)活性活性自从1967年成功地发现CK 对心 肌和肌肉病变有显著的诊断价值, CK 就成为检测心肌损伤的标志 物, 时至今日CK 的升高还是诊断 人类肌病的最敏感的方法。主要存在于骨胳肌、心肌和脑组织的胞质和线粒体 中。CK催化肌酸与ATP之间高能磷酸键转换生成 磷酸肌酸和ADP的可逆反应，为肌肉收缩和运输系 统提供能量来源。健康人血清中CK含量甚低，当 上述组织受损时
8、，CK进入血液中，使其CK活性明 显升高。临床应用1 .急性心肌梗死 (AMI)心肌梗死发生后38h，血清CK开始上升，可高达正 常上限的10 12倍，较少超过30倍，1036h达到高 峰， CK 对心肌梗死诊断较AST、LDH 的特异性高, 但此酶增高的持续时间较短, 2 4 d 就恢复正常。 CK活性测定有助于心肌梗死病人的早期诊断，其增 高的程度与心肌损坏的程度基本一致。在AMI病程中 ，如CK再次升高，表明心肌再次梗死。溶栓治疗后 心肌再灌注时，CK活性成倍增加。3.肌肉疾病2、病毒性心肌炎、心脏手术、心脏外伤、有创 性心脏干预治疗（如心导管、冠状动脉成形术等 ），血清CK活性升高。进
9、行性肌营养不良、多发性肌炎、严重肌肉创伤、 横纹肌溶解症、重症肌无力等，CK活性显著增高 。4、脑血管意外、休克、全身性惊厥、破伤等CK活 性亦增高。5、甲状腺机能减退出现粘液性水肿时，CK可显著 增高。甲状腺机能亢进时，CK活性可减低。肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶（CK）是由 B和M两个亚单位组成 的二聚体，两个亚单 位可组合成三种CK同 工酶，即CK-BB、CK -MB、CK-MM。CKCK-MBCK-MMCK-BB主要存在于脑、前列腺、 肠、肺、膀胱、子宫、胎 盘及甲状腺中。主要存在于骨骼肌和心 肌中。主要分布于心肌中。测定血清CK-MB 质量，即CK-MB蛋白浓度可以提
10、高对 心肌损伤诊断的灵敏度和特异性。 变化规律-CK和CK-MB在AMI发生后46小时 即可超过正常上限，24小时达峰值，4872小时 恢复正常。24h4-6h正 常 上 限在20世纪6070年代，CK-MB成为世界上应用 最广泛的心肌损伤指标。不但可以早期诊AMI， 也可以估计梗死范围大小或是否再梗死。CK-MB作为AMI标志物的优点优点快速、经济、有效，是当今应用最广的心肌损伤标 志物；其浓度与梗死面积有一定相关，可大致判断梗死范 围；能测定心肌再梗死，判断再灌注。CK-MB作为AMI标志物的缺点缺点 特异性差，难与骨骼肌损伤相区别； 早期诊断阳性率不高； 诊断时间窗较短； 对心肌微小损伤
11、不敏感。肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白（Mb） -是一种含有亚铁的血红素低分子量氧结合蛋白，有 贮存氧和运输氧的功能，广泛分布于心肌和骨骼肌中。 健康人血中含量低，很少与白蛋白结合，主要在肾脏代 谢并排出，部分由单核-巨噬细胞系统代谢，体内分解过 程类似于血红蛋白。当心肌和骨胳肌损伤时，血中Mb含量明显升高。变化规律-当AMI 发生后胞质中Mb 释放入 血, 2h 即升高, 6 9h 达高峰, 24 36h恢复至 正常水平。6-9h1-2h正 常 上 限24-36h到目前为止,它是AM I 发生 后可最早检出标志物之一。临床应用临床应用Mb 为早期诊断AMI 的推荐指标, AMI 后2 4h 诊断
12、敏感性可达90%左右。心电图结合Mb能提高AMI 早 期诊断效率, 特别是无典型心电图和心绞痛者,能够从 单用心电图的62%提高至82%。Mb 对AMI 的阴性预测值高达100%在胸痛发作2 12h 内 , 如果Mb 呈阴性可排 除AMI。1.急性心肌梗死溶栓治疗后，溶栓成功者, Mb会出现一较小新 峰, 并在溶栓后2h 明显下降提示再灌注成功。由于M b 回复快, 故为判断再梗死的良好指标, 优于cTnI和CK-MB。 再梗死者通过动态观察发现，Mb 将出现新峰。3.判断再梗死2、急性心肌梗死溶栓治疗4、骨胳肌损伤肌营养不良、多发性肌炎、皮肌炎、横纹肌溶解 等，Mb也增高，甚至明显上升，此外
13、，恶性高 热、多发性外伤、高强度运动、烧伤、冻伤等， 血清或尿液中Mb可增高。5、对伴肌红蛋白尿的急性肾功能衰竭或血清 Mb增高的慢性肾功能衰竭有诊断意义，多发性 外伤或横纹肌溶解时，若Mb清除率减低，提示 即将发生急性肾功能衰竭。6、严重的充血性心功能不全、心肌炎时Mb也可 升高。定义-结合在横纹肌细肌丝上的一种调节蛋白。可被 一定浓度的钙离子激活，在横纹肌收缩中起着开关的 作用。肌钙蛋白原肌球蛋白结合的肌钙蛋白T调节肌动球蛋白ATP酶活性的肌钙蛋白I钙结合的肌钙蛋白C肌钙蛋白T(TnT)肌钙蛋白I(TnI)肌钙蛋白C(TnC)心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白cTnI与cTnT区别 cTnI 比cT
14、nT 分子量小, 在心肌损伤时更易漏出, 但二者在血中升高时间并无差异, 在诊断效能和临 床用途上也相同。 cTnI窗口期更长, 可达14d。由于其些骨骼肌疾患 时亦可表达cTnT。故认为cTnI 更具心肌特异性 。cTnI为心肌损伤的首选标志物cTnI临床应用急性心肌梗死变化规律-AMI发病后48h，血清cTnI开 始升高，达峰值时间为1216h，升高幅度为 2050倍，恢复至参考范围时间为510d。根据这些研究，肌钙蛋白-I 在CK-MB 和 LDH的诊断窗口期升高 。最新临床研究也 提示，存在骨骼肌损伤时，肌钙蛋白-I 对 探查心肌损伤比CK-MB 的心脏异性更高Q波心肌梗塞非Q波心肌梗
15、塞不稳定性心绞痛急性冠状动脉综合症肌钙蛋白-I升高死亡率的明显升高(具 有可检测水平的肌钙蛋 白-I) 心肌肌钙蛋白-I这一指标提供了一种为这类个体进行 风险分级的手段心肌炎 cTn-I在病毒性心肌炎有较高的阳性 率，约4050，重症可达100 ，且cTn-I升高与心肌损伤的严重 程度呈正相关。监测心肌梗死溶 栓治疗效果开始溶栓治疗后，如再灌注成功，90分 钟cTn-I达最大值。其他胸部创伤、心脏和非心脏手术、充血性心力衰 竭、肾衰竭、药物的心脏毒性、炎症性疾病如 肺栓赛、浸润性疾病及急性神经性疾病等。心肌损伤与骨骼肌损伤的鉴别诊断cTnI增高cTnI不增高cTn-I的优点：cTn-I惟一存在
16、心肌细胞中， cTnI在骨骼肌受损时无交叉反应。因此特异性 高。灵敏度高，在发病1272 h内，cTn-I敏感 度100%，72150 h内为70%。 cTn-I的缺点: 食品和药物管理局认证的几种测定cTnI的方法没 有标准化，不同方法cTnI的绝对值可相差34倍 。 在心肌梗死早期（06 h），其敏感度仅25%， 不及肌红蛋白，后者敏感度为50%。 由于cTnI 较长的半衰期，不适合用于诊断再梗死 。LOGO最新心肌标志物糖原磷酸化酶 ( glycogen phosphorylase, GP)脂肪酸结合蛋白 ( fatty acid binding protein, FABP)肌球蛋白轻链（MHC）和重链（MLC）糖原磷酸化酶(GP)心肌缺氧时为了保证功能, 大量进行无氧代谢, 糖 原磷酸化酶催化、降解糖原, 产生糖酵解必需的物 质, 此时糖原磷酸化酶大量表
