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1、肿瘤影像与放疗之肿瘤影像与放疗之1 1（头颈鼻咽癌）（头颈鼻咽癌） va图增强片显示右咽 隐窝肿瘤，伴有右侧 乳突炎。 b图增强片显示右 侧咽后淋巴结。 vNPC沿着咽鼓管传播，右侧斜坡受侵。a 图白色箭头所指为肿胀的咽鼓管。 b图精黑箭头显右侧乳突炎症改变。 vNPC向前方侵犯及发展： 向前入鼻腔，再从鼻腔中通过蝶颚孔进入翼鄂窝， 翼鄂窝早期受侵表现为内含脂肪的消失，再沿着上 颌神经（V2）走，通过圆孔入侵颅内;从翼颚窝可以 进一步向上走到眶下裂和眶尖，而到达眶尖部的肿 瘤又很容易通过眶上裂入颅了。 图a示右侧翼鄂窝受侵，与左侧正常脂肪对比。 图b示右侧眶下裂受侵增宽。 图图c c示眶尖受侵
2、，并走向眶上裂，看示眶尖受侵，并走向眶上裂，看 来要入颅了。来要入颅了。 vNPC向侧方侵犯并发展： 图a为T1像示右咽旁间隙受侵（白色箭头） 图b为压脂增强像示翼外肌被排挤（白色箭 头）;右椎前肌受侵（黑色箭头） v向侧方至咀嚼肌间隙受侵： 图a增强像示左侧咀嚼肌间隙受侵（黑色箭 头）;左侧颈动脉鞘被包了（白色箭头）。v图b示左侧翼肌受侵（花 号）与右侧正常翼肌（黑 色箭头）对比着看。 图c增强示肿瘤深入卵圆 孔（黑色箭头），中颅窝 底硬脑膜增厚了（白色箭 头）。 v咀嚼肌去神经性萎缩及信号变化： 向侧方侵及咀嚼肌，从而侵及下颌神经（V3）， 沿着V3到颅内，影像易发现去神经萎缩改变 图a示
3、右侧翼外肌（白色箭头）、咬肌（黑头） 、颞肌（黑色箭头）萎缩，与左侧对比 图b增强像示右侧萎缩的翼外肌有明显强化（黑 色箭头）。 图c为T2像示萎缩的右侧翼外肌为高信号 。骨骼肌的去神经改变有急性、亚急性和 慢性期不同信号改变：急性到亚急性期 ，肌细胞外水多于细胞内水，MRI的T2 为高信号，就像水肿的影像一样;另外 ，去神经肌肉灌注会增加，故增强像会 有明显强化表现;而在慢性期，由于脂 肪组织的填充，T1和T2的信号都会较 强。需注意的是，这些肌肉本身是否受肿瘤 浸润了呢？记住：这取决于肌肉的大小 改变，浸润变大，去神经变小;另外， 去神经萎缩往往是广泛的且表现高信号 的，而肿瘤浸润的肌肉往
4、往是局限的且 多呈低信号的。v向后上方浸润舌下神经管： 图a示浸润右侧舌下神经管（黑色箭头） 图b增强像示有强化改变（白色箭头）;同 时右斜坡受侵（黑色箭头）。 v舌下神经受侵时往往表现为舌 系列肌的无力和萎缩，但在早 期表现为症状性肌颤，而萎缩 并不明显，有时横断像表现为 舌底的后坠，这一点是很重要 的征象哟。下图增强CT示右半舌系列肌萎 缩并脂肪间隙增大了（白色箭 头），注意已经有右侧舌根的 向后移位了（白头），而左侧 颏舌肌和颏舌骨肌似有代偿性 肥大改变（黑色箭头）。 vNPC向下方走，粘膜下型喜欢这么走，内镜 往往发现困难，但影像还是容易发现的。a图增强CT示NPC侵及右侧咽后间隙和椎
5、前 肌了，若大的肿瘤似乎在粘膜的下方。 b图增强CT示右侧咽壁的明显增厚影。 vNPC向上浸入颅内： MRI更易发现颅内受侵， CT和MRI的敏感性分别为 12%和31%。过去很长时 间，人们认为是通过破裂 孔入侵的，而CT研究提 示入侵颅内的最常见路线 是直接的颅底侵蚀，但 MRI显示最常见的情况却 是通过卵圆孔入侵的，正 如下图b和d所示那样。图a示右侧强化的NPC 图b示右侧强化的卵圆孔 入侵 图c示右侧强化的颅内灶 邻近颈内动脉 图d示右侧强化的卵圆孔 入侵冠位像 vMRI在颅底受侵时确实比CT来事： 图a示斜坡受侵不明显，而 图b示明显受侵且左侧岩尖受侵。 NPCNPC的残留与复发：
6、的残留与复发：vNPC放疗后往往在三个月内消退，过期不退者被认为有 残留。残留和复发有很大区别，残留往往是由于以下这 几个原因：1，放疗野有遗失; 2，瘤子对放射不敏感; 3 ，放射剂量不足; 4，放疗总时间被放长。临床上，往往难就难在放疗后纤维化改变和复发灶的区 分上，CT没法子了，通常选择MRI，如果纤维化组织成 熟得好，易于区分，但在纤维化形成的早期，所含细胞 较多，往往和肿瘤影像表现差不多，表现为强化和T2高 信号，这在临床是相当难区分的，办法倒是有两个：1， 动态观察其改变，所以随访开始时搞个基线片太重要了; 2 银子多的患者完全可以去PET一下 v粘膜下复发时，内镜 往往不能发现，
7、所以 影像还是要做一下。图a为T1像示右侧粘 膜下复发（黑色箭头 ），左颈动脉鞘及后 颅窝广泛病灶。鼻咽 腔似乎改变不大。 v图b为增强冠状像示肿瘤从左侧枕大孔 入后颅窝。 v治疗相关并发症分两大类：神经性和非神 经性。前者有颞叶坏死、颅神经麻痹、脑 脊髓病;后者多为唾液腺、咀嚼肌的萎缩和 功能受损。 v放射性颞叶坏死： 颞叶坏死与颞叶肿瘤复发的区分，前者水肿明显，而后者往往没有水 肿，此为鉴别点很重要的;再说，NPC复发基本上是脑外型多。图a增强像示左侧不均匀增强信号为颞叶坏死改变 图b为T2像显显水肿改变很有特点，靠前的低信号为坏死后出血（粗 黑箭头） v图c增强冠位示左侧颞 叶内不均匀增
8、强信号 为颞叶坏死表现（黑 箭头）;注意还有左侧 颅底的复发灶哟（白 箭头） vNPC患者活得越来越 长了，放疗后第二原发 瘤越来越引人注目：下图为NPC放疗后11 年的右侧翼突部的一个 骨膜肉瘤 v三叉神经的运动纤维起 自三叉神经运动核，自 脑桥臂出脑，与其第三 支下颌神经一起经卵圆 孔出颅，分布于咀嚼肌 ，支配咬肌、颞肌及翼 内外肌运动。所以咀嚼肌间隙受侵时 ，其运动支可能受制， 临床上出现一侧咬合无 力，下颌张开时向患侧 偏位，这是因为患者的 翼外肌无力所致。 v醒腮腺内淋巴结转移，这在常规放疗本不是问题 ，但调强放疗的时候却非常容易漏掉，这张是典 型的，还有一些隐蔽的就需要有这个意识了
9、 肿瘤影像与放疗之肿瘤影像与放疗之2 2（头颈口咽癌）（头颈口咽癌）v口咽解剖分界，来自UICC2002：前壁：舌根和舌会厌谷 顶壁：软腭舌面和腭垂 后壁：覆盖于颈椎体前的软组织前缘 侧壁：扁桃腺、扁桃体窝、咽柱及舌扁桃体沟口咽与鼻咽的分界为软腭，但影像上通常选择硬 腭水平，或者选择C1-2环枢关节水平 口咽与下咽的分界为咽会厌皱襞 v扁桃体癌主要起源于咽前柱。向前下方侵 及舌根，向上方中部侵及软腭，向前外方 沿咽缩肌播及翼突下颌缝和磨牙后三角。 晚期可侵及下颌骨，沿咽壁传播至鼻咽、 下咽或咽旁间隙。侵及颞下窝时可致咬肌 和神经血管结构受侵。而起源于咽后柱的 扁桃体癌相当少见。 v右侧扁桃体癌
10、：图a增强像示右侧咽前柱软组织强化影（白 箭头），扩展至翼突下颌缝（黑箭头） 图b增强像示强化的软组织影沿着舌扁桃体 沟（黑箭头）侵及舌根（白箭头） v左侧扁桃体癌：图示肿瘤通过左侧咽缩肌侵及左侧咽旁间隙（黑色箭头） ，与右侧咽缩肌对比，肿瘤侵及麻牙后三角，且左侧舌根 受压。左侧咽后淋巴结清晰可见（花号） v左侧扁桃体肿块：图a为口咽水平：左侧扁桃体强化的肿块影，侵 及茎突后间隙，并包绕颈内动脉 图b为鼻咽水平：肿瘤沿着颈内动脉在粘膜下沿 着血管周在向上偷袭。 v右侧扁桃体癌：图示肿瘤侵及右侧颞下窝、咽旁和颈动脉间隙（成角箭 头分别所指） 颈外动脉被包绕（小白箭头） 部分颈内动脉被包（小黑箭头
11、） 再向外侧看，右侧二腹肌后腹（曲线箭头）和腮腺阻击 了肿块外袭的势头 v舌根癌喜欢悄悄地搞进深部，可沿着腭舌肌传播 ，在舌扁桃体沟拐一下弯侵及扁桃体前柱。向前通常是沿着舌骨舌肌和或舌神经血管束侵及 口底和舌体。舌根癌也会沿着舌血管向颈外动脉方向逆行发展 ，肿瘤围血管神经生长可不是件好事情，影响局 部控制率和生存率的。舌根癌一旦侵及双侧就麻烦了，手术困难啊，因 为外科要保留一侧舌神经血管蒂以保存有足够的 吞咽功能。区分舌根癌与正常的淋巴样组织有时较困难，唯 一的可靠依据是肿瘤向深部软组织发展。 v舌根癌的增强CT像：图a示形成溃疡的舌根部软组织肿块，后缘表现为不规则 形边界，肿瘤过了中线达左侧
12、舌动脉（曲线箭头） 图b重建像示肿块向前侵及口底（小白箭头），与舌动脉 关系暧昧（成角箭头），且侵及舌会厌谷（小黑箭头） ，而会厌前间隙幸免遭遇侵害（花号） v侧扁桃体癌放疗后5年了，临床体查怀疑复发：图a示右侧扁桃体区强化增厚影，侵及舌根了（小白箭头 ）：复发癌。向前侵及舌骨舌肌（长白箭头）; 茎突舌肌 可疑受侵（曲线箭头）。右侧颈内外动脉周脂肪消失了 ，但未见强化，可能是放疗后的表现吧。 图b示侵及软腭（上方箭头）和咽会厌皱襞（下方箭头） 。沿茎突舌肌的脂肪层消失了，且表现为强化影，应该 是考虑肿瘤的浸润了（曲线箭头）。 v左图为一左侧舌根癌，肿块过了中线（小白箭头 ），左侧舌下间隙受侵（
13、花号），颏舌肌和颏舌 骨肌受侵（长白箭头）右图为一右侧舌根癌（花号），右舌扁桃体具相 同的较高密度（长黑箭头），右侧的舌扁桃体为 肿瘤浸润可能大，因为与左侧对比看出，右侧比 左侧更倾向前方深面袭击了。 v软腭癌：可沿着扁桃体弓向外向下传播， 晚期可向上及鼻咽，有时沿上颌神经腭支 围神经播散。图a示明显强化的软腭增厚影，侵及麻牙后 三角并把左侧咽壁推向咽旁间隙。 v图b和c示向上侵及鼻咽（上方箭头），且 口咽侧壁受侵（下方箭头） v口咽后壁癌： 图a示形成溃疡的强化软组织块影。右侧咽后间隙 脂肪消失，并靠近椎前肌，是否受累不能排除。 图b示后壁肿块正好位于口咽水平，可见椎前肌不 清晰了，可能不好
14、手术了，这个患者选择了放疗。 v口咽癌通常选择根放、手术或两者结合为主的综合治疗 。就放疗而言，口咽癌并不像其它头颈癌那样，存在着肿瘤体积与放疗局控结果的 明显相关性。而声门癌、声门上癌、下咽癌和鼻咽癌，它们往往有着这种相关性。其中 的原因不得而知。口咽癌的生长方式倒是与放疗疗效有一定相关性，外生性生长较向内 浸润性生长的放疗疗效好，估计是与乏氧有关吧。 v口咽癌的治疗后影像： 建议放疗后3-6个月拍个基线片，而外科手术切除或重 建后4个月左右拍个基线片，其意义就不必说了。下图是一右扁桃体口咽癌，做了根放治疗。两图为同一 层面。治疗前与治疗后6个月对比。 从图b中可见口咽左右对称，双侧腮腺体积
15、变小且有强 化（花号），与放射性腮腺炎症有关。另外可见轻度的 咽后水肿（黑色箭头） v图a是根放后4个月拍的基线片，放疗后局控不错 ，没见到什么残留或复发 图b是根放后6个月，因吞咽痛和耳痛再拍片一次 ，与图a同一层面见左侧扁桃体前柱强化影（长 白箭头），并侵及舌扁桃体沟（小白箭头），临 床判断可能为肉芽肿病变，而活检提示为鳞癌了 。所以有了基片对照，我们的眼睛便亮多了。 v这是一例T3期舌根癌，图a为治疗前，图b为 手术切除加术后放疗后1年 图a示舌根一巨大肿块 图b示黑箭头所指低密度区为前臂皮瓣所填 充，周围点状高密度影为外科金属夹子，皮 瓣血管蒂与左颈外动脉相吻合（曲线箭头） v口咽部少见之怪现状：图示左侧舌根后外侧高信号软组织影，活 检提示粘液表皮样癌。 v口咽部少见之怪现状：这个患者进行性吞咽困难，图a示舌根中部 巨大软组织强化影，而图b示正常甲状腺位 置上不见甲状腺。舌根部为异位甲腺了。 v口咽部少见之怪现状：这个患者有进行性颈大，图示所见舌骨破 坏并侵及周围结构。手术切除后病理提示 ：异位甲腺乳头状癌。 v这是一例左侧舌根的 神经鞘瘤。病灶中央 似有液化改变。
