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1、 合理使用抗菌药物1 121928年弗莱明发现青霉素，1941年上市，标 志着人类进入抗生素时代1 13青霉素在二战硝烟 中神奇的疗效使所 有人都为之欢呼！4引言抗菌药物滥用的后果医疗资源巨大浪费耐药情况不断恶化二重感染危险增多不必要的不良反应发生等等多重耐药和泛耐药后抗生素时代（一）国内输液的现状误区迷信“打点滴”1 16住院患者 的大处方 79含有 抗菌药抗生素的功与过抗生素的功与过功功抗感染抗感染 救生命救生命过过导致菌群失调导致菌群失调选择耐药菌株选择耐药菌株导致医院感染导致医院感染抗抗 菌菌 药药 物物治愈感染性疾病治愈感染性疾病挽救患者生命挽救患者生命合理应用合理应用应用应用不合理
2、不合理不良反应增多不良反应增多细菌耐药性增长细菌耐药性增长 治疗失败治疗失败危及患者生命危及患者生命影响患者健康影响患者健康主要内容 二、抗菌药物基础知识二、抗菌药物基础知识一、抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理主要内容医疗纠纷应急预案三、抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用基本原则四、抗菌药物应用合理性评价抗菌药物应用合理性评价一、抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理中华人民共和国卫生部令第 84 号抗菌药物临床应用管理办法已于2012 年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发 布，自2012年8月1日起施行。部 长 陈 竺二一二年四月二十四日卫生部84号令共六章，
3、59条第一章 总 则第二章 组织机构和职责第三章 抗菌药物临床应用管理第四章 监督管理第五章 法律责任第六章 附 则抗菌药物临床应用管理办法第一章 总 则第二条 本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、 支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗菌药物临床应用管理办法第五条 抗菌药物临床应用应当遵循安全、 有效、经济的原则。第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。 根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等 因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用 级、限制使用级与特殊使用级。具体划分 标准如下
4、：抗菌药物分级管理(一）非限制使用级抗菌药物是指经长期 临床应用证明安全、有效，对细菌耐 药性影响较小，价格相对较低的抗菌 药物；抗菌药物分级管理（二）限制使用级抗菌药物是指经长期 临床应用证明安全、有效，对细菌耐 药性影响较大，或者价格相对较高的 抗菌药物；抗菌药物分级管理（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情 形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使 用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐 药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌 药物；4.价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物临床应用管理办法第二十七条 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊 使用级抗
5、菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药 指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会 诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临 床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、 微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任 职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资 格的抗菌药物专业临床药师担任。抗菌药物临床应用专项整治管理21200938号文件外科手术I类切口预防用药 氟喹诺酮合理使用 分级管理 微生物耐药性监测22200938号文件重点加强类切口手术预防用药的管理和控制类切口手术一般不预防使用抗菌药物确需使用时，要严
6、格掌握适应证、药物选择、用药起 始与持续时间给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关 规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手 术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第 二剂总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长 至48小时。23200938号文件进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理经验性治疗仅限于肠道感染、CAP和社区获得 性泌尿系统感染 其它应用，参照药敏试验结果或本地区细菌耐 药监测结果选用该类药物严格控制严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预 防用药 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要 慎重遴选 24200938号文件严格执行抗菌药物分级管
7、理制度 “特殊使用”类别：（一）四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。25200938号文件加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作 建立抗菌药物临床应用预警机制 （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及 时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎 重经验用药。（三）对主
8、要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参 照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂 停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测 结果，再决定是否恢复其临床应用。加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 住院患者抗菌药物使用率不超过60% 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs以下住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药 物品种选择和使用疗程合理。 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24 小时。 I类切口手术患者预防使用抗菌
9、药物比例不超过 30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补 术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节 镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物 切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则 上不预防使用抗菌药物；二、抗菌药物基础知识抗菌药物基础知识29抗菌药物的分类按作用机制30抗菌药物的分类杀菌剂 -b-内酰胺类、万古霉素、喹诺酮、氨基糖苷、磷霉素 抑菌剂 大环内酯、四环素、氯霉素、林可霉素类、磺胺类按抗菌谱 窄谱 异烟肼、夫西地酸、氨曲南 广谱 四环素、氟喹诺酮、碳青霉烯类、两性霉素B抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类qq时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素qq浓度依赖型抗生素浓度依赖型
10、抗生素抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类qq第一大类：时间依赖杀菌作用第一大类：时间依赖杀菌作用l l持续后效应持续后效应- -无或轻、中度无或轻、中度l lb b - -内酰胺类内酰胺类 ( (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类) )，克林和大环类，克林和大环类酯酯( (红霉素、克林霉素）、四环素、链霉素、万古霉素红霉素、克林霉素）、四环素、链霉素、万古霉素l l在在MIC4-5MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和l l杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间l l血药浓度超过血药浓度超过MICMIC时间（时间（TMIC
11、)TMIC)是与临床疗效相关的主要参数是与临床疗效相关的主要参数Bid=q12hTid=q8h医护人员认知不足：医护人员认知不足： 各种药物的特性各种药物的特性 规范用药的重要性规范用药的重要性抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类qq第二大类：浓度依赖杀菌作用药物第二大类：浓度依赖杀菌作用药物l l持续后效应持续后效应l l氨基糖苷类和氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑l l投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大也越大l l2424小时小时AUCAUC（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积)/M
12、IC)/MIC、峰浓度、峰浓度/MIC/MIC是疗效相关是疗效相关的主要参数的主要参数35抗菌药物的分类按化学结构 b-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头霉素 类、碳青霉烯类、单环类） 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类 四环素类 林可酰胺类 糖肽类 噁唑烷酮类（1）-内酰胺类抗生素天然青霉素 (如青霉素G)耐酶青霉素 (如甲氧笨青霉素) 青霉素类 氨基青霉素广谱青霉素 羧基磺基青霉素酰脲类青霉素抗G-杆菌青霉素 （如美西林、替莫西林）- 内 第一代头孢菌素 （如头孢唑啉）酰 头孢菌素 第二代头孢菌素 （如头孢呋辛）胺 第三代头孢菌素 （如头孢哌酮）类 第四代头孢菌素 （如头孢吡肟 马斯平）-内
13、酰胺抑制剂 （如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦）替代非 典 型 单环类 （氨曲南 君刻单）-内酰胺类 头霉素类 （先锋美他醇）碳青霉烯类 （亚胺培南）头孢烯类 （氟氧头孢、拉氧头孢）-内酰胺类-内酰胺类青霉素类头孢菌素类非典型-内酰胺类天然青霉素 半合成耐酶青霉素 （甲氧西林，苯唑西林） 广谱青霉素 (氨苄西林，阿莫西林)一代（头孢唑林/拉定） 二代（头孢呋辛=明可欣） 三代（头孢他啶/曲松) 四代（头孢吡肟）碳青霉烯类（泰能，美平） 单环类（氨曲南） 头霉素类 （头孢西丁/美唑：立健诺）-内酰胺/酶抑制剂 （头孢哌酮+舒巴坦)青霉素类青霉素类天然青霉素半合成耐酶青霉素广谱青霉素甲氧西林 苯唑西林 双
14、氯西林 氯唑西林青霉素钠氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 哌拉西林 美洛西林 阿洛西林 羧苄西林 磺苄西林头孢菌素类头孢菌素类第一代第二代第三代头孢噻吩 头孢唑啉 头孢拉定 头孢硫脒 头孢噻啶 头孢罗齐头孢呋辛 头孢孟多 头孢尼西 头孢替安 头孢雷特头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮 头孢唑肟 头孢咪唑第四代头孢吡肟 头孢匹罗非典型-内酰胺类非典型非典型-内酰胺类内酰胺类单环类头霉素类-内酰胺/酶抑制剂碳青霉烯类氨曲南头孢西丁 头孢美唑 (头孢米诺钠=立健诺)阿莫西林/棒酸 替卡西林/棒酸 氨苄西林/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南/西司他丁 （ 即：泰能) 美罗培南（即：
15、美平）厄他培南（2）喹诺酮分类代表药：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、 氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星。敏感病原菌：金黄色葡萄球菌、铜绿假单 胞菌、肠道革兰阴性杆菌、弯曲菌属和淋 病奈氏菌等）所知泌尿感染、前列腺感染 、淋病、呼吸道感染、胃肠道感染及骨、 关节、软组织感染。（3）大环内酯类代表药：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素最常用于治疗院外细菌性呼吸道感染,对革兰氏阳性球菌(肺 炎链球菌、金黄色葡萄球菌)有强大的抗菌活性,对革兰氏 阴性杆菌(如流感嗜血杆菌)及梭形杆菌以外的各种厌氧菌 均有抗菌活性,并对不典型肺炎(支原体、衣原体、军团菌) 有肯定疗效。其新一代药物(如罗红霉素、阿奇霉素、克 拉霉素)对胃酸稳定,生物利用度高,组织细胞浓度及血药浓 度高,维持持久,不良反应少。新进展：肺间质纤维化；（4）氨基糖苷类抗生素对革兰氏阴性杆菌有强大抗菌活性,其 主要不良反应为耳毒性、肾毒性。不良反 应与血药浓度密切相关。此类抗生素有很 长的抗生素后续效应。这一现象呈浓度与 时间依赖性,故主张短疗程、大剂量、每日 1 次的治疗方案。此类药物通过细胞摄取进 入细胞内,速度缓慢,局部用药能保持良好的 浓度。（5） 磺胺类（6） 四环素类（7） 氯霉素（8） 多肽类（9） 抗结核药（10） 抗真菌药（11）
