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1、*zhu hongchang各类抗菌药物的 适应证和注意事项抗菌药物临床应用指导原则第三部分 天水市中医医院 朱宏昌 2011.6.23*zhu hongchang抗菌药物的反思v合理应用抗生素 严格控制医院感染延缓抗生素末代来临！*zhu hongchang全国抗菌药物临床应用专项整治活动 相关法规文件简介v卫生部抗菌药物临床应用的指导原则v卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问 题的通知卫办医政发200938号v抗菌药物临床应用管理办法 2011.7.1v甘肃省医疗机构抗菌药物临床合理应用责 任状*zhu hongchang关于抗菌药物临床应用管理有关问 题的通知v一、以严格控制类切口手术预
2、防用药为重点， 进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握 适应证、药物选择、用药起始与持续时间。 v 给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小 时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于 1500ml，术中可给予第二剂；v总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。*zhu hongchang关于抗菌药物临床应用管理 有关问题的通知v二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 v 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社 区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗
3、要在病情和条件许可的情况下，逐 步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严 格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 v三、严格执行抗菌药物分级管理制度 （医院文件2006处 已下发）记住我院使用的二级（限制使用）品种。新标准变化较大：阿莫西林/ 克拉维酸 （二线，限制）、头孢哌酮/舒巴坦 （三线，特殊）v新规：“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的 感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可 使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。 紧急情况下未经
4、会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记 录。v附：常见手术预防用抗菌药物表*zhu hongchang常见手术预防用抗菌药物表*zhu hongchang常见手术预防用抗菌药物表*zhu hongchang常见手术预防用抗菌药物表v 剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头 孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球 菌感染，可选用氨曲南预防
5、革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术 （如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也 可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。*zhu hongchang抗菌药物临床应用管理办法(修改版 2011.7.1)v 抗菌药物临床应用管理v 三级医院 不得超过50种，二级医院 不得超过35种v 同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成v类同的复方制剂1-2种。v 具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。v 对三代及四代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物、深部抗真菌类抗菌药物进行v了限定。v 三代
6、及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过v5个品规，注射剂型不得超过8个品规v 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规v 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规v 深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。*zhu hongchang抗菌药物临床应用管理办法(修改版 2011.7.1)*zhu hongchang抗菌药物临床应用管理办法(修改版 2011.7.1)v医疗机构应当组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将结果 作为临床科室和医务人员考核依据*zhu hongchang抗菌药物临床应用管理办法(修改版 2011.7.1)*zhu hongc
7、hang各类抗菌药物 的 适应证和注意事项v *zhu hongchang青霉素类抗生素青霉素类抗生素v主要作用于革兰阳性细菌的药物 青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）v耐青霉素酶青霉素 氯唑西林v广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括： 对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者 氨苄西林、阿莫西林； 对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性 者哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。 *zhu hongchang青霉素类抗生素青霉素类抗生素细菌对青霉素类耐药机制：v 细菌产生内酰胺酶，使青霉素类水解灭活 ；v 细菌体内青霉素作用靶位青霉素结合蛋 白发生改变；v 细胞壁对青霉素类的渗透
8、性减低。*zhu hongchang青霉素类抗生素青霉素类抗生素适应证 1. 青霉素v青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉 素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所 致的感染v也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以 及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓 膜炎、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病 等。v青霉素尚可用于风心或先心患者进行某些操作或手 术时，预防心内膜炎发生。 *zhu hongchang青霉素类抗生素青霉素类抗生素v普鲁卡因青霉素的抗菌谱与青霉素基本相同，供肌 注，对敏感细菌的有效浓度可持续24小时。适用于 敏感细菌所致的轻症感染。 v苄星青霉素的抗菌
9、谱与青霉素相仿，本药为长效制 剂，肌注120万单位后血中低浓度可维持4周。本药 用于治疗溶血性链球菌咽炎及扁桃体炎，预防溶血 性链球菌感染引起的风湿热；本药亦可用于治疗梅 毒。 v青霉素V对酸稳定，可口服。抗菌作用较青霉素为 差，适用于敏感革兰阳性球菌引起的轻症感染。 *zhu hongchang青霉素类抗生素青霉素类抗生素2. 耐青霉素酶青霉素类：v本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差， 对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药的葡萄球 菌对本类药物敏感，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本 类药物耐药。主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（ 甲氧西林耐药者除外）感染，如败血症、脑膜炎、 呼吸道感染、软组
10、织感染等；也可用于溶血性链球 菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。 单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄 球菌感染则不宜采用。 *zhu hongchang青霉素类抗生素青霉素类抗生素3. 广谱青霉素类：v氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部 分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、 奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作 用与青霉素相仿。本类药物适用于敏感细菌所致的 呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织 感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。氨苄西林为 肠球菌感染的首选用药。 *zhu hongchang青霉素类抗生素青霉素类抗生素v哌拉西林、阿洛西林和
11、美洛西林对革兰阴性 杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也 增强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假 单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于肠杆菌科 细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿 路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织 感染等。 *zhu hongchang青霉素类抗生素青霉素类抗生素注意事项 v须先做青霉素皮肤试验v过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病 人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上 腺皮质激素等抗休克治疗。 v青霉素脑病 易出现于老年和肾功能减退患者 v青霉素钾盐不可快速静脉注射v本类药物在碱性溶液中易失活*zhu hongchang头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素v
12、头孢菌素类（Cephalosporins）是以冠头孢 菌培养得到的天然头孢菌素C作为原料，经 半合成改造其侧链而得到的一类抗生素。v头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对内 酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分 为四代。*zhu hongchang头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素*zhu hongchang头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素v临床应用v第一代 主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染 、皮肤和软组织感染；v第二代 可用于敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血 症、尿路感染和其他组织器官感染；v第三代 用于危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎、 骨髓炎、尿路的严重感染，有效控制严重的铜绿假 单胞菌感
13、染；v第四代 用于对第三代耐药的细菌感染。*zhu hongchang头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素v对第一代头孢菌素敏感的细菌主要有溶血性链球菌和其 他链球菌,第一代头孢菌素对革兰阴性菌的-内酰胺酶的抵抗 力较弱v第二代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或较 低，而对革兰阴性菌的作用较为优异，第二代头孢菌素对假 单胞属（铜绿假单胞菌）、不动杆菌、沙雷杆菌、粪链球菌 等无效。v第三代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能普遍低于第一代（ 个别品种相近），对革兰阴性菌的作用较第二代头孢菌素更 为优越。抗菌谱扩大 耐酶性能强v第四代头孢菌素不仅具有第三代头孢菌素的抗菌性能，还对 葡萄球菌有抗菌作
14、用*zhu hongchang头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素适应证 第一代头孢菌素注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性 链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮 肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等； 亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希 菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。头孢拉定、头孢氨苄等口服剂主要适用于治疗敏感 菌所致的轻症病例。 *zhu hongchang头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素第二代头孢菌素主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、 肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、 大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏
15、感株所致感染 。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用 。头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐 药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗 ，也用于手术前预防用药。头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服剂，主要 适用于上述感染中的轻症病例。*zhu hongchang头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素第三代头孢菌素适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重 感染,治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝 唑合用。本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、 甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但 并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿 假单胞菌所致的各种感染。 第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、 中度感染，需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于 铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。 *zhu hongchang头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素第四代头孢菌素目前国内应用者为头孢吡肟。本药的抗菌谱 和适应证与第三代头孢菌素同，尚可用于对 第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆 菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦 可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治 疗。*zhu hongchang头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和 肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗 上述细菌所致感染。*zhu hongchang头孢菌素类抗生
