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1、冠心病诊治误区及介入治 疗适应证抚顺矿务局总医院心内科 依仁科冠心病 急性冠脉综合征 慢性稳定型心绞痛急性冠脉综合征不稳定心绞痛冠心病 发病年轻化 心肌梗死（MI）发病年龄前移，30-40岁MI占住院病 人的20% 半数突发致残或致命： 50% 的冠心病首发症状为急性心肌梗死或猝死 每100个MI病人，40-45人院前死亡 远期预后差 心绞痛、心梗后存活病人，如不及时恰当救治生活质 量降低、劳动力受损、远期死亡率增加。进行性狭窄血管痉挛斑块破裂, 出血,血栓缺血/坏死心肌缺血/坏死性事件急性冠脉综合征的病理生理学Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davie
2、s MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46Mural 血栓 (不稳定性心绞痛/非Q波性心肌梗死)脂质池巨噬细胞内部 张力外部切变力裂隙大裂隙小裂隙阻塞性血栓 (Q波心肌梗死)动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块破裂斑块破裂血栓血栓动脉粥样硬化血栓形成的样例动脉粥样硬化血栓形成的样例管腔内“红”血栓：纤维蛋白和红细胞过渡区：纤维蛋白和血小板斑块破裂区“白”血栓：富含血小板富含脂质的粥样斑块溶栓后暴露出富含高度激活的血小板 的过渡区血栓和白血栓，血小板再聚 集，血栓形成，再闭塞强化抗栓治疗：阿司匹林、氯吡格雷血小板b/a受体拮抗剂肝素、低
3、分子肝素血栓的病理生理学心肌梗死前斑块的狭窄程度Falk E et al, Circulation, 1995.狭窄狭窄狭窄动脉粥样硬化血栓形成可防可控!90%的心肌梗死可被传统因素预测-血脂异常-腹型肥胖-吸烟-缺乏运动-糖尿病-饮食缺少蔬菜水果-高血压-紧张Interheart Study动脉粥样硬化血栓形成 可防可控!10个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防Interheart Study美国近30年来人均寿命延长6年， 3.9年归因于心血管病的有效预防供氧需氧心肌缺血氧的供需不平衡Crossman DC. Heart. 2004;90:576-580. Gersh BJ,
4、 Braunwald E, Bonow RO. In: Braunwald E, Zipes DP, Lippy P, eds. Heart Disease. 6th ed. 2001:1272-1363.冠脉血流减少收缩缩力心 率前负负荷后负负荷误区一 过分依赖现代化检查手段，忽略病史、 体检和基本检查方法 仅根据心电图STT改变诊断冠心病 老年人心律失常冠心病冠心病诊断 症状 典型心绞痛 病史 心肌梗死 临床评估 体征 实验室检查 心肌酶改变 ECG 缺血性ST-T改变 UCG 节段性室壁运动障碍 运动ECG、 运动核素心肌显像、运动UCG 心肌缺血证据 冠状动脉CT 冠脉狭窄50% 冠状
5、动脉造影（CAG）冠脉狭窄50%典型心绞痛 诱因：劳力性、情绪激动、遇冷发作 疼痛性质：胸骨后紧缩、压迫、沉重 、窒息感，可向颈、肩部、左上肢放 射，为钝痛多不是尖锐性疼痛 范围：拳头或巴掌大，片状而非点状 持续时间：15分钟以内，休息或含服 硝酸甘油1-5分钟缓解劳力心绞痛的加拿大 心血管协会分级 I 级 日常生活不引起心绞痛发作，重体力活动引 起发作 II级 日常活动轻度受限，在饭后、冷风、情绪激 动时更明显 III级 日常活动显著受限，步行一个街区（ 100200米）或上一层楼即可引起心绞痛发作 IV级 轻微活动可引起心绞痛，甚至休息时也有发 作 I、II级心绞痛应评价缺血的范围、严重
6、程度，决定是否行冠脉造影 III、IV级心绞痛应行冠脉造影决定进一 步治疗 III、IV级心绞痛有高血压、MI史、糖尿 病、休息时ECG ST段下移为高危组劳力心绞痛的加拿大 心血管协会分级稳定性心绞痛临床危险分层 组别 加拿大心脏病医学会 心绞痛分类（IIV ）运动试验指标 （Bruce或MET 方法） 发作时ECG低危险组 I、 II III级或6METS 以上 ST段压低 1mm 中危险组 II、III 低于III级或 6METS，心率 130次/分 ST段压低 1mm 高危险组 III、IV 低于II级或 4METS，心率 2mm 冠心病心肌缺血评价敏感性 特异性运动ECG 68% 7
7、7% 运动核素心肌显像 85-90% 70-75% 运动UCG 80-85% 84-86%冠状动脉造影术-冠心病诊断的金标准能够准确显示冠状动脉及分支的解剖及 病理改变明确诊断、病变程度，为选择治疗手段 提供依据确诊冠心病结 论 心电图ST-T改变 有多种原因 老年人心律失常 应除外冠心病，但 不等于冠心病 心电图正常 不能除外冠心病 冠心病诊断 应结合症状及相关检查误区二胸痛不典型，不是冠心病胸 痛 心肌缺血时不一定都有胸痛，部分病人存 在冠脉严重病变，临床无症状，可发生严 重冠脉事件 胸痛不一定都是心绞痛，需要和以下疾病 鉴别：胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎、 心肌炎、肋软骨炎、反流性食道炎
8、、颈椎 病、心脏神经官能症等误区三 介入治疗优于溶栓治疗 滥用介入技术，过分强调支架在冠 心病治疗中的地位，忽视药物治疗急性心肌梗死治疗目标恢复心肌再灌注 尽早、完全、持久限制梗死面积保护LV功能避免心力衰竭 和心源性休克解决残余 狭窄降低死亡率、改善预后Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134. Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.时间就是心肌，时间就是生命急性ST型抬高心肌梗死的治疗 -心肌再灌注 静脉溶栓治疗 球囊扩张术及支架置入术（P
9、CI）AMI治疗的目标：30分内溶栓Adapted from Rogers WJ. Am J Med. 1995;99:195-206, with permission.1h)ACC指南 急诊PCI的时间延误削弱了介入治疗的优势 PCI仅显示出微弱的优势 如果PCI耽搁时间达到6090分钟，即丧失了病死率方面的优势 STEMI极早期，溶栓具有更大的优势症状呼叫ED再灌注治疗延迟心肌坏死增加时间决定治疗效果溶栓或PCI？治疗选择 三小时以内的急性ST段抬高的心肌梗死 ，溶栓或介入的获益相似 治疗策略取决于适应症和治疗条件，应 尽量避免任何治疗延误稳定性心绞痛的介入治疗 更应重视药物而非介入治疗
10、低危患者：调脂、抗血小板、改善冠 状动脉缺血等药物减少心脏缺血事件 、改善缺血症状 高危及多支血管病患者，PCI缓解症状 更为显著误区四冠心病治疗 仅使用缓解心绞痛症状的药物如硝酸酯类 忽略了改善预后的药物如阿司匹林、他汀、受体阻滞剂及 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 忽视PCI与CABG术后及冠心病病人的二 级预防治疗的主要目的 预防心梗和死亡并由此延长生命 减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生，进 而改善生活质量 应使用预防心梗和死亡药物，同时进行抗心绞 痛和抗心肌缺血治疗，以减轻症状、改善生 活质量Ann Intern Med. 2004;141:562-567.冠心病药物治疗治疗原则症
11、状预后阿司匹林0+ 他汀类0+ACEI(+)+(+)-受体阻滞剂+(+)*硝酸盐+0 CCBs+(+)0*MI后用于冠心病治疗的药物四类降低冠心病死亡率的药物药物危险性减少 (%)5年心血管事件 发生率 (%)无药物治疗020.0 阿司匹林2515.0 受体阻滞剂2511.3 ACEI258.4 降脂药305.9同时使用上述4种药物，可使总的危险性减少70%5年中，每治疗7位患者，便可减少1例主要心血管事件Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 3):537-46.预防心梗和死亡并减少症状 的药物治疗建议有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用下列药
12、物：阿司匹林（I A）或氯吡格雷（不能用阿司匹林时 ）（I I B）既往有心梗的患者（I A）或既往无心梗的患者（I B） 可使用阻滞剂使用他汀类药物降低LDL-C（I A）有ACEI适应证的患者(如高血压、心力衰竭、左心 室功能不全、既往心肌梗死伴左心室功能障碍或糖 尿病)应给予ACEI（I A） 对ACS后或PCI放置支架后的病人使用氯吡格雷与阿司匹林联用至1年 (B) CABG病人应在术后48小时内使用阿司匹林，以减少大隐静脉闭塞，有效剂量100-325mg/d，可服高于162mg/d剂量连续一年 (B)使用下列药物减少症状： 舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂缓解心绞痛（证据级别：B
13、） 阻滞剂禁忌或不耐受时，可使用CCB（长效 ）或长效硝酸酯类药物（证据级别：B） 阻滞剂单药治疗不能完全缓解症状时，可在 阻滞剂的基础上联合使用CCB或长效硝酸酯 类药物（证据级别：B）Ann Intern Med. 2004;141:562-567.预防心梗和死亡并减少症状 药物治疗建议误区五药物应用不规范 硝酸甘油未间歇给药 受体阻滞剂量未达到有效治疗量 担心ACEI药物降低血压，不用或没用有 效剂量误区六 冠心病无症状，无需治疗 中药无副作用，长期用于防治冠心病 糖尿病患者经常存在严重病变而无心绞 痛症状 部分老年人有多支血管病，无缺血症状 部分患者已存在病变，不治疗可发生心 脏事件
14、应选择有循证医学证据的方法、治疗药 物一级预防在发病之前治疗和控制危险因素 定期体检，及时就医，合理用药 控制高血压 治疗高脂血症 治疗糖尿病，糖耐量异常 预防血栓形成 生活方式改变二级预防对冠心病、脑卒中病人采取以下措施： A Aspirin 阿斯匹林， ACEI血管紧张素转换酶 抑制剂 B 受体阻滞剂，控制血压(Blood pressure) C 降胆固醇( Cholesterol lowering ) ， 戒烟( Cigarette quitting) D 控制糖尿病( Diabetes control)，合理饮食 (Diet) E 运动( Exercise)，病人教育(Educatio
15、n)一级预防二级预防阿司匹林 ACEI 受体阻滞剂 一级预防降脂 降压 戒烟 控制糖尿病 基础预防防治冠心病的金字塔二级预防必不可少，更应重视一级预防冠心病：冠状动脉支架射频消融心脏起搏器植入心瓣膜病：经皮瓣膜扩张、置换与修复先天性心脏病：缺损堵闭术外周血管疾病：支架置入心血管疾病介入性治疗冠心病介入治疗1929年，Werner Forssmann 通过外周静脉将导管送入右心房1967年， Melvin P. Judkins发明以其名字命名的Judkins冠状动脉造冠状动脉造影影技术冠状动脉造影示意图冠心病的介入治疗Andreas Gruentzig 1939-198519771977年年, , 实施了世实施了世界上
