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1、PICU镇痛和镇静治疗2014专家共识再解析目 录四、PICU常用镇静药物与使用方法三、 PICU常用镇痛药物与使用方法二、PICU镇痛镇静的指针及评估一、镇痛镇静治疗是PICU患儿的基本治疗患儿在PICU面临的不仅仅是噪声我国小儿镇痛治疗的现状 u 总体上儿科疼痛治疗较成人发展缓慢。进入急诊室的成人 60%使用了止痛药，而儿童只有28%。u 普通病房的医师总是认为小儿疼痛的治疗对促进疾病康复有限，不愿意投入精力考虑。u 在PICU中更多强调治疗的安全性和有效性，而对病儿的舒适性重视不够。u 疼痛的处理更被认为要在处理好其它生命体征后再考虑的问题。u 忽略儿童疼痛最流行的的观点是：“婴儿和新生
2、儿不能或较少感知疼痛”，再加上儿童很难用语言表达他们的疼痛感觉，因而医师可以视而不见，甚至忽略它的存在。u 许多医师不敢使用镇痛药物，仍然相信疼痛给机体带来的伤害比镇痛药造成的影响小很多。错误观念镇痛和镇静治疗是PICU患儿的基本治疗镇痛和镇静治疗是PICU患儿的基本治疗镇痛和镇静治疗是PICU患儿的基本治疗镇镇痛和镇镇静是PICU治疗疗的基础础镇 痛抗焦虑，镇静 遗忘，催眠呼吸 循环支持 抗感染，其它PICU患儿镇痛镇静治疗的目的和意义目 录四、PICU常用镇静药物与使用方法三、 PICU常用镇痛药物与使用方法二、PICU镇痛镇静的指针及评估一、镇痛镇静治疗是PICU患儿的基本治疗哪些患儿需
3、要镇痛镇静？u机械通气患儿/术后病儿/烦躁不安病儿/创伤患儿u任何患儿都有免于疼痛的权利，所有的危重患儿 都应当给予合适的镇痛。具体治疗指征有哪些疼 痛焦 虑躁 动谵 妄睡眠障碍无评估，不镇静，无评估，不镇痛决定患儿是否需要镇痛、镇静治疗观察治疗效果及药物剂量调整的依据儿童对轻微刺激所产生的生理变化更明显多不能以恰当语言表达疼痛的强度和部位儿科镇痛、镇静的评估难度较大，至今尚无一个评分系统适用于所有年龄段的患儿疼痛评估（010分 ）（010 cm）（新生儿和婴儿 ）（6种面部表情）（1-7岁儿童 ）数字疼痛分级法(学龄期儿童）视觉模拟评分法（VAS ）面部表情分级评分（婴幼儿）不痛微痛有些痛很
4、痛疼痛剧烈 疼痛难忍CRIES 评分法（新生儿、婴儿术后）0 12啼哭无 高声 不可安抚SpO295%时对FiO2的要求无 30%生命体征升高（与术前 比较）HR，BP无变化 HR，BP上升 20%表达 无 做鬼脸，扭歪咕哝不能入睡无 间断性苏醒经常苏醒13分为轻度疼痛 4 6分为中度疼痛7 10分为重度疼痛 3分应进行镇痛治疗CHEOPS评分（1-7岁）0123哭泣无啼哭或哭泣痛哭或大声哭闹面部表情微笑正常面部表情出现痛哭表情语言表达与主诉无关 的话题无语需求（父母）、抱怨 或疼痛主诉体位断续自然放松非正常体位触摸无触摸动作触摸受限、触摸或试 图触摸受伤部位腿部位置自然位置受限或紧张不安、蠕
5、 动等分值=4 无痛 分值=13最痛分值6分应进行镇痛治疗镇静评估Ramsay评分分值临床表述123456焦虑、紧张、躁动不安 合作、安静、良好的定向力、对机械通气耐受良好只对指令有反应对轻叩眉尖或巨大声响刺激反应敏捷 对轻叩眉尖或巨大声响刺激反应迟钝、对疼痛刺激无反应对轻叩眉尖或巨大声响刺激无反应Ramsay评分是PICU镇静评分最常用的方法大部分患儿24分是理想临床镇静终点人工通气患儿可达35分分级临床表现1不能唤醒2对疼痛刺激有反应（拧斜方肌），但对声音刺激无反应3对声音刺激有反应4清醒和警觉5焦虑Brussel评分与Ramsay评分相似，更加简练u 定量反映 麻醉药/镇静药 对皮层的抑
6、制情况(镇静程度) 。u 已证实BIS可用于监测手术室和ICU中成人患者的镇静程度或麻醉深度，近年也被证明可用于PICU患儿。脑电双频指数（BIS）BIS是一种数字化脑 电图监测方法，是 镇静的客观评估方 法之一。脑电双频指数（BIS）评分uBIS用0100分来表示不同的脑电活动度，客观的反应患者的镇静 水平。u100分表示患者完全清醒，小于40分则提示深度镇静或麻醉，较为 理想的镇静水平为6585分。Anaesthesia 2010.65:516-524.目 录四、PICU常用镇静药物与使用方法三、 PICU常用镇痛药物与使用方法二、PICU镇痛镇静的指针及评估一、镇痛镇静治疗是PICU患儿
7、的基本治疗PICU常用镇痛药物分类阿斯匹林 (Aspirin)Onset:15- 30min Peak:1- 2hT1/21-3.5h10-15mg/kg q4h对乙酰氨 基酚 Acetamino phen (Tylenol)Onset:10- 30min Peak:0.5- 2hT1/21-4h10-20mg/kg q4h布洛芬 (Ibuprofen )Onset:30 minT1/26h10mg/kg q6-8h萘普生 (Naproxen )Peak:2- 4hT1/213h7mg非甾体类抗炎镇痛药(NSAID)u NSAID虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片类药物的作用，对于剧烈疼痛，
8、则需与阿片类药物合用，具有协同作用，并可减少阿片类药物的需求。u 解热镇痛药和非甾体类抗炎药不抑制呼吸，也不会产生长期依赖。 u 止痛效果相对弱，存在封顶效应。u 长期使用的副作用：消化道出血，血小板减少，肾毒性。非甾体类抗炎镇痛药(NSAID)阿片类镇类镇 痛药药 u吗啡、度冷丁、芬太尼、舒芬太尼应用最多。通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后 起镇痛作用。阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经 末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲 动的传导。作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作 用，大剂量偶作为麻醉主药 。经典的阿片受体的分类及其主要作用受体K受体受体镇
9、痛呼吸抑制镇痛呼吸抑制镇痛呼吸抑制欣快作用便秘焦虑镇静10mg吗啡75mg度冷丁0.1mg芬太尼相当于10mg吗啡肌注的等效剂量吗吗 啡 u吗啡仍是目前ICU中最常用的阿片类镇痛药。u持续镇痛最常用，尤其术后患者。u无镇静抗焦虑作用。u在PICU患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达100g/kg/次。u心血管反应很少见。u可引起血管扩张和组胺释放。共识识推荐吗吗啡(Morphone) 首剂负荷量: 100 g/kg/次 IV持续IV:10-40g/kg/hr 芬太尼 u镇痛效价为吗啡100180倍，度冷丁5501000倍。u芬太尼起效太快，可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用，特别适合肺动脉高
10、压的术后病儿和需频繁吸痰的患儿。u对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者。 u引起组胺释放的作用比吗啡小。u可被纳络酮拮抗。共识识推荐芬太尼(Fentanyl）首剂负荷量: 1-2 g/kg/次 IV持续IV:1-4g/kg/hr 度冷丁u镇痛作用只有吗啡的1/10。uWHO已将度冷丁列为癌痛不推荐用药。u杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁，后者可致癫痫发作，故不适宜用作儿童疼痛的治疗。非阿片类镇类镇 痛药药u氯胺酮(Ketamine)：是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药。氯胺酮既可镇痛亦可镇静，同时可产生遗忘效应，在PICU中可用于疼痛性操作。能使呼吸道腺体和唾
11、液腺分泌增加，用药前应加用阿托品0.02 mgkg以减少气道分泌物。对于大部分病儿，虽然镇痛必不可少，但发现抗焦虑和镇静更为有效。使用中等剂量的阿片类药物（吗啡）加镇静药物（咪达唑仑）是最常用的方法。最佳搭配，让病儿忘却痛苦镇痛静脉优先镇静必不可少PICU常用的镇静药物 PICU常用的镇静药物分类药物名称苯二氮卓类类咪达唑仑唑仑 、安定巴比妥类药类药 物苯巴比妥（鲁鲁米那）非巴比妥类药类药 物水合氯醛氯醛alpha受体激动剂动剂右美托咪定麻醉剂剂丙泊酚理想镇静药物的特性理想镇静药物的特性u起效快剂量-效应可预测u清除快半衰期短、无蓄积，停药后能迅速恢复u对呼吸循环抑制最小u代谢方式不依赖肝肾功
12、能u抗焦虑与遗忘作用可预则u价格低廉重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 药 物 产品特点特有副作用等效剂量的 日治疗费用临床应用咪达唑仑顺行性遗忘更强，循环更稳定，安全性 高无低北美临床多使用，并已取代 了安定，更适用于儿科患者 丙泊酚苏醒快、起效快PRIS；高脂血症；注射痛高药典不推荐在小儿使用安定半衰期长，易蓄积， 易致静脉炎静脉炎 低一般用于单次镇静右美托咪定同时具有镇静镇痛作 用，无呼吸抑制降低心率高FDA尚未批准该药用于儿童PICU常用静脉用镇静药比较儿童 新生儿 安定 (Diazepam) Onset:1minPeak:15min T1/2:12
13、-36h 镇静和肌肉松弛：0.04-0.2 mg/kg/次，IM/IV，q4hr， 最大0.6 mg/kg/次，q8hr 抗惊撅：0.1-0.2 mg/kg/次， IV， q5-10min重复，最大1 mg/kg/次 咪达唑仑 (Midazolam) Onset:3-5minPeak:30minT1/2:2-8h IV：0.1 mg/kg/次，超过 5min后可重复，最大剂量8 mg/次持续IV：1-6g/Kg/min，如 和麻醉药合用应减量25%不与鸦片药合用时负荷量：200g/Kg/30-60min维持量：30-70g/Kg/hr(早产 儿减量)与鸦片药合用时负荷量：无维持量：50g/Kg
14、/hr UBC儿童医院推荐剂量u肌注：不推荐肌肉注射，因吸收不稳定u直肠：不推荐直肠用药，因吸收不稳定u口服：0.10.3mg/kgu存在个体差别，特别是毛细支气管炎和阻塞性肺疾病安定使用注意事项静脉：0.1-0.3mg/kg(单次最大10mg/dose)地西泮存在呼吸抑制副作用并与输注速度有很大的关系,而与最大剂量关系较小，共识主张：普通病房输注速度0.5mg/minPICU输注速度1mg/min安定使用注意事项u对本类药高敏感者u开角型青光眼u闭角型青光眼u拮抗剂：u氟马西平：每隔1-2分钟可给药10ug/kg，每次用药注射时间15秒，总剂量最大不超过1mg，用药后至少观察2小时，防止再镇
15、静的出现。安定使用禁忌症咪唑唑安定 u水溶性，短效，排泄快，无蓄积作用，安全限宽。u刺激性小，能与多种药物配伍。u12分钟起效，持续20 30分钟，是持续静脉注射的理想药物u危重病人半衰期延长，新生儿达10 12小时。u药物代谢的个体差异较大。u使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重。持续静脉输注很少发生。ICU常用镇镇静药药物的比较较药 物 咪唑安定丙泊酚安定产品特点顺行性遗忘最好，性顺行性遗忘最好，性 价比高价比高 ，循环更稳定，循环更稳定苏醒快、起效快，蓄苏醒快、起效快，蓄 积少积少半衰期长长，容易蓄积积 ，易造成静脉炎特有的副作 用无丙泊酚输注综合
16、征 ； 高脂血症；注射痛静脉炎起效时间25min3040s25min半衰期 分布半衰期2530min清除半衰期1.52.5h分布半衰期24min；清除半衰期3060min20-120h代谢途径主要通过肝肾代谢，主要通过肝肾代谢， 60%60%70%70%由肾脏排由肾脏排出体外，老年人和肝出体外，老年人和肝 肾功能不良者应减量肾功能不良者应减量药物清除的代谢过程药物清除的代谢过程 主要在肝脏，主要在肝脏，88%88%的的药物以代谢产物的形药物以代谢产物的形 式通过尿排泄式通过尿排泄主要在肝脏脏代谢谢，代 谢产谢产 物有不同程度的 药药理活性且半衰期明 显显延长长，还还有肠肠肝循 环环，长长期用药药有蓄积积重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 各产品说明书药 物 咪唑安定丙泊酚安定临床应用适用于所有人群的短适用于所有人群的短 期和中长期镇静期和中长期镇静主要用于短期镇静，主要用于短期镇静， 不用于不用于16
