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1、社区获得性肺炎的诊治 遂昌县人民医院谈胜国社区获得性肺炎诊断和治疗指南China J Tuberc Respir Dis, October 2006, Vol. 29 No.10 651-6552006年呼吸病分会2007年关于CAP管理的IDSA/ATS共识指南IDSA：美国感染病学会ATS： 美国胸科学会CAP： 社区获得性肺炎2007年3月1日Clinical Infectious Disease杂志社区获得性肺炎的诊治 一、定义与概况二、常见致病原及特性三、诊断四、病情评估五、治疗六、疗效评估一、定义与概况一、定义与概况根据起病的场所和时间，感染传 统上可以分为社区获得性和医院 获得性
2、 社区获得性 (CAP): 住院 48 hours 医院获得性 (HAP):住院 48 hours感染的分类感染的分类: :一、定义与概况CAP的定义在院外罹患的感染性肺实质含肺 泡壁(即广义的肺间质)炎症，包括具 有明确潜伏期的病原体感染而在入院 后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP80% outpatients20% inpatients40% 10-40%Burkhardt O et al. Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668 肺炎链球菌耐药已是全球性问题 耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)(下图) 我国耐大环内酯类肺炎链球菌超过75%10
3、x 1 09/L或65岁 2、存在某些基础疾病或相关因素之一 3、存在异常某些体征之一 4 、实验室和影像学异常之一四、CAP病情评估老年CAP临床特点 基础疾病多 起病隐匿 表现常不典型 常合并吸入因素1)住院的指征1)住院的指征四、CAP病情评估1.慢性阻塞性肺疾病; 2.糖尿病; 3.慢性心、肾功能不全; 4.恶性实体肿瘤或血液病; 5.获得性免疫缺陷综合征(AIDS); 6.吸人性肺炎或存在容易发生吸人的因素; 7.近1年内曾因CAP住院; 8.精神状态异常; 9.脾切除术后; 10.器官移植术后; 11.慢性酗酒或营养不良; 12.长期应用免疫抑制剂。2、存在某些基础疾病或相关因素之
4、一 :四、 CAP病情评估1)住院的指征呼吸频率30次/min; 脉搏120次/min; 动脉收缩压40或2周4. 非典型病原菌,疗程应略长肺炎支原体/衣原体-10-14天; 军团菌-10-21天5.长期应用糖皮质激素的病人需延长治疗时间五、治疗调整治疗与疗程对症治疗解热镇痛药物 对乙酰氨基酚 阿司匹林 布洛芬止咳祛痰剂五、治疗非药物治疗患者教育 戒烟 休息 多饮水 翻身排痰 补水和营养保持水电解质平衡 可用肠内或肠外营养 氧疗目的： 维持PaO2 60mmHgSaO2 92% 五治疗社区获得性肺炎的诊治 一、定义与概况二、常见致病原及特性三、诊断四、病情评估五、治疗六、疗效评估六、疗效评估1
5、.初始治疗后4872 h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应:首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。有效治疗反应或无反应六、疗效评估2 初始治疗72 h后症状无改善或一度改善复又恶化， 视为治疗无效。原因和处理：(1) 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。 (2) 特殊病原体感染 (3) 出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因 素(如免疫损害)。 (4) 非感染性疾病误诊为肺炎。 无反应性肺炎 定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不 充分。即症状恶化或症状无变化六、疗效评估无反应性肺炎的原因非感染因素( 15%) 新生物 肺出血 肺水肿 BOO
6、P细支气管炎伴机 化性肺炎 嗜酸性肺炎 药物诱发浸润 血管炎 病因不明 ( 45%)感染因素( 40%): 耐药病原体 肺炎链 球菌 金黄色 葡萄球菌 绿脓杆 菌 军团菌 少见病原体: 结核分 支杆菌 曲菌/ 真菌 奴卡氏 菌 卡氏肺 孢子虫肺炎六、疗效评估CAP治疗失败的概率六、疗效评估治疗失败的原因初期治疗后无变化或病情恶化的病人诊断错误考虑： 慢性充血性心 力衰竭 血栓 肿瘤 结节病 药物反应 出血诊断正确宿主问题药物问题病原菌问题自身因素，如梗阻，异物 宿主反应不良 并发症，如肺部多重感染，脓胸选择药物错误 剂量、服法错误 依从性 药物副反应 药物间相互作用细菌 分枝杆菌 放线菌 非细菌 真菌 病毒六、疗效评估出院标准经有效治疗后,病情明显好转,同时满足以下标准时,可以出院 T正常超过24H 平静时HR不超过100bpm R不超过24bpm SBp=90mmHg,无精神障碍等情况 不吸氧的情况下，血氧饱饱和度正常 可接受口服药药物治疗疗，无精神障碍等情况六、疗效评估初诊 发热咳嗽痰诊断 是否？其他诊断 给予其他治疗是评估病情是否严重？是否住院治疗？治 疗非药物治疗 药物治疗 抗生素经验性治疗 对症治疗 治 疗 非药物治疗 药物治疗 抗生素经验性治疗对症治疗 随访 治疗h 是否改善？维持治疗调整治疗诊疗流程否门诊治疗住院治疗是否病例讨论
