《临床心电图学珍3-异常部分12级研究生》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床心电图学珍3-异常部分12级研究生（312页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 陕西中医学院诊断学教研室探索发现 临床心电图学(三 )1六、常见异常心电图（一）心房与心室肥大（二）心肌梗死（三）冠状动脉供血不足（四）心律失常2（一） 心房与心室肥大心房与心室肥大是器质性心脏病的常见后果，心房与心室，由于长期负荷增大，若未 经适当治疗，必然出现扩大及/或肥厚。房、室的负荷主要为血容量的增多或腔内压力增 加。心房壁较薄，无论上述哪一种负荷增加 ，一般表现为扩大，很少出现肥厚。心室壁 较厚，当血容量增大，多表现为扩大；当压 力增加时，则多表现为肥厚。但负荷时间长 久后，往往扩大与肥厚，兼而有之。3主要心电图特点心肌细胞增多 肌纤维增粗心壁增厚 心腔扩大 心肌细胞变性心肌劳损
2、心室壁增厚 相对供血不足除极电压增高激动时间延长心肌复极程序改变4上述心电图改变可作为诊断房、室 肥大的重要依据，但诊断作用存在一定 的局限性。如心房、心室肥大以外的其 他一些因素亦可引起类似的心电图表现 ；来自左右心腔相反方向的心电向量可 能相互抵消；心脏除极、复极向量的方 向与大小还会受到不同的心外因素的影 响。因此，部分确有心房、心室肥大的 患者，心电图却可仍在正常范围之内。 故心电图诊断房、室肥大时，需结合其 他临床资料综合分析。51.心房肥大（1）右房肥大（2）左房肥大（3）双房肥大 2.心室肥大（1）左室肥大（2）右室肥大（3）双室肥大（一） 心房与心室肥大61、心房肥大示意图7（
3、1）右房肥大特点：电压增高P波高尖，电压0.25mV， 、aVF明显；V1导联P波前部高尖，IPI0.03mms。V1导 联P波直立时，振幅0.15mV，如P波呈双向 时，其振幅的算术和0.20mV。临床意义：肺心病、肺动脉瓣狭窄。故称“肺型P波”8肺性P波（右房肥大）9肺性P波（右房肥大）10*右房肥大* 11（2）左房肥大 P波增宽，时间0.12s，呈前低后高双峰状 ，双峰间距0.04s，在、aVL明显； V1导联P波呈双向，终末负向部分明显变深、变宽。Ptfv1-0.04mm.s 临床意义：二尖瓣狭窄、高血压病。故称“二尖瓣型P波”1213（3）双房肥大l兼有左心房及右心房肥大的特点即：
4、 P波振幅0.25mV，增宽0.12sV1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。临床意义：风心病、先心病、扩张型心肌病等。 14高大P波（双心房肥大）15高大P波（双心房肥大）162、心室肥大示意图17（1）左心室肥大1QRS波群电压的改变 RV5或RV6 2.5mV RV5+SV1 4.0mV (F3.5mV) R1.5mV R+S 2.5mV ， RaVL1.2mV RaVF2.0mV ，RR 4.0mV QRS间期及R峰时间的变化QRS间期0.11秒V5或V6的R峰时间（VAT）0.05秒18左心室肥大2ST-T改变（左室肥大伴劳损）V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移0.05m
5、V T波低平、双向或倒置 TV5或TV6低于同导联中R波电压的1/10 V1导联ST段上移，T波多高耸或直立电轴及转位 常电轴左偏，大多在-10以上 逆钟转向19上述条件以左心室电压增高为诊断左心 室肥大的基本条件，其他三项为辅助条件。符 合基本条件，再加上一项辅助条件，诊断可 基本确立。符合的条件越多，超过正常的范 围越大，则诊断的可靠性越大。左室高电压仅有左室电压增高而无 其他任何阳性指标。左心室肥大伴劳损同时有左心室高 电压及ST-T显著改变。左心室肥大的临床意义：20*左心室肥大伴劳损1*21*左心室肥大2*（房颤）22左室肥大伴劳损23左室肥大伴劳损24（2）右室肥厚-1QRS波群电
6、压的改变RV1 1.0mV； RV1+SV5 1.2mV；RaVR 0.5mV； aVR导联R/Q或R/S 1V1 R/S1，V5 R/S 1，严重右室肥大V1或 V3R呈qR形。QRS间期及R峰时间的变化QRS间期多正常右室壁显著肥厚者，QRS间期0.10秒V1 R峰时间（VAT）0.03秒25右室肥厚2ST-T改变V1V3导联中ST段下移0.05mV，T波倒置、导联出现ST段下移及T波低平或倒置V5导联ST段上移及T波高耸直立。电轴偏转及转位电轴右偏，大多在+90以上显著顺钟向转位，V1至V4甚至V6均呈rS波形。26上述指标中，QRS波群电压增高和形 态改变，以及电轴右偏是诊断右心室肥
7、大的可靠条件，其他各项仅具有参考意 义。各项改变的阳性指标出现越多，超 出正常范围越明显，诊断的可靠性则越 大。心电图对诊断明显的右心室肥大准 确性好，但敏感性较差。右心室肥大的临床意义：27*右室肥厚1*2829右室肥厚30（3）双室肥大l相互抵消电压正常化 仅有QRS稍宽，ST-T异常等非特异性改变l仅显示一侧心室肥大 多为左室肥大表现 右室肥大很显著时也可仅示右室肥大l双室肥大同时显示 既有左室高电压，又有右室高电压 临床意义：31双室肥大32（二）心肌梗死典型临床表现l持续胸痛30l大汗淋漓l恶心呕吐l面色苍白l心律失常 33心脏的血液供应：l冠状动脉分为左 、右两支，分别 起源于主动
8、脉根 部的左、右两侧 。l右冠状动脉：发 出后在肺动脉与 右心耳之间沿冠 状沟右行主要 供应右房、右室 ，其后降支分布 于后间壁心尖部 。34左冠状动脉：发出后 在肺动脉与左心耳之 间沿冠状沟走向前外 方分前降支和回旋 支前降支供血于前 间隔、左心室前壁及 心尖部。回旋支供应 左心房、左室外下壁 ，其后又分出回旋下 支供应左室后壁，其 终末支与右冠脉的终 未支相吻合。左右冠状动脉有许 多交通支。 35第一，心肌梗死的ECG特征：l特征性变化: l1、缺血型改变T波改变l2、损伤型改变ST段弓背上抬； l3、坏死型改变病理性Q波36第二，心肌梗死的机理-1：钳紧几分钟内，T 波倒 置。松钳后恢复
9、直立。心肌无组织学改变。钳紧时间延长，ST抬高 ，呈单向曲线。松钳恢 复。心肌仍无组织学改 变。持续钳紧，R波变成QS 形，松钳也不能恢复。 心肌有组织学坏死。37三种基本类型ECG图形-2:1、缺血型：T波改变2、损伤型：ST改变3、坏死型：Q波，或QS波38心肌梗死的机理-3：391.“缺血型” 改变l主要为：ST-T改变l如：缺血最早出现在心内膜下，相 关导联上T波高尖。（数分钟至数小 时）l当缺血发展到心外膜下心肌时，复 极程序反常，由心内膜面向心外膜 面进行，出现“冠状T波”。 l另：缺血使心肌复极延长，ECG - QT间期延长40412. “损伤型” 改变l缺血时间延长，程度加重，
10、相关导联出 现ST段抬高（急性心肌梗死多为透壁性）42损伤型ST段改变损伤电流说：ST段相对抬高43除极受阻说：ST段抬高443.“坏死型” 改变l缺血进一步加重，心肌坏死，电活动 丧失。l坏死型表现异常Q波（宽度0.04 s，深度 R)，或QS波。45坏死型Q波或QS波发生机制A、正常心肌 除极顺序B、心肌梗死 除极顺序46心肌梗死判定要点：l确定有无心梗：症状、 ECG、心肌酶等l定时期： 3种波形变化l定部位：依靠导联47第三，心肌梗死分期：1.早期（超急性期）：梗死后数分钟或数 小时后，心电图上产生高大的T波，以后 迅速出现ST段呈斜型抬高，与高耸直立 T波相连 。 2.急性期：梗死后
11、数小时或数日，可持续 到数周，S-T段呈弓背向上抬高，抬高显 著者可形成单向曲线，继而逐渐下降； 出现异常Q波或QS波；T波由直立开始 倒置，并逐渐加深。三种基本图形在此 期内可同时并存。此期最易发生意外。483.近期（亚急性期）：出现于梗死后数周至 数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。 抬高的S-T段恢复至基线，缺血型T波由倒置 较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。 4.陈旧期（愈合期）：常出现在急性心肌梗 死36个月之后或更久，ST段和T波恢复正 常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，常 遗留坏死型的Q波。49急性心梗心电图演变及分期150心肌梗塞的图形演变及分期51急性心梗心电图演变27
12、：30 9：30 12：00 23：30 4d后52第四，心肌梗死定位：53心肌梗死定位诊断IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁 + + 广泛前壁 +前间壁 + 前壁 +侧壁+ + +54例1：急性下壁心肌梗死 55例2：急性下壁：56例3：陈旧性下壁心梗57例4：急性前间壁心肌梗死 58例5：广泛前壁及侧壁心肌梗死 59例6：近期广泛前壁、下壁心肌梗塞60例7： 急性广泛前壁心肌梗死61例8：后壁心梗（V2V3高大T，V8V9ST段抬高）62注意力集中！63例9：右室心梗：l右心室心肌梗死的发生率较低(23)。lEKG：l (1)V3RV6R导联呈现急性心肌梗死ST段升
13、 高及其特征演变(ST段回到等电位线及T波倒 置)，在V4R导联尤为重要。l (2)QRS波V1呈rS型，而V3RV4R呈Q波或 QS型，Q0. 03秒，且Q1/3R。l (3)右束支传导阻滞，房性心律失常，甚至 伴有2度或3度房室传导阻滞。有1030 合并窦性心动过缓。6465急性下壁心梗伴右室心梗66下壁急性心梗伴右室心梗67例10：下壁急性心梗伴、 aVL 、V1、V2的 对应性改变68例11：下壁、前壁坏死Q波69第五、非Q波型心肌梗死：（曾称为非透壁性心肌梗死、心内膜下心肌梗死）（1）为心内膜下心肌梗死但内膜下心梗也可出现QS波（此时内膜处不除极 ，外膜向量被相对的心室壁的向量所超过
14、） （2）多部位梗死，向量互相抵消 （3）梗死部位局限，未形成Q波非Q波型心肌梗死应从临床（疼痛时间等） 、酶学、心电监测等与缺血鉴别。70心内膜下心肌梗死举例： 、avF、V1V5 ST段下降、T波倒置71心内膜下心肌梗死举例2：72急性非Q波心肌梗死ECG： 许多导联明 显的ST段压低 。如持续 1 2 天以上，高度 怀疑心内膜下 心肌梗死。结合临床及 ECG动态演变 考虑。73仅有T波改变的心肌梗死：l仅有T波改变而诊断心肌梗死必须符合 下述条件：l(1)临床表现：有典型的心绞痛病史。l(2)实验室检查血沉增快，白细胞增多 ，血清酶升高l(3)心电图呈冠状T (尖锐而对称倒置) 。74V
15、1V6 R波逐渐降低的心肌梗死：V2V6 R波逐渐降低伴急性前壁（V3V5ST段上抬）、陈 旧性下璧75V2V6R波逐渐降低，室壁瘤（ST段持续抬高）76V1V2 r波异常的心肌梗死l后壁心梗时， V1V2 r波增高、变宽（以变 宽为主）。l此时V1V2 常出现对称的高尖T（缺血冠状T 的镜象）。77心肌梗塞合并其他病变l（1）心肌梗塞合并室壁瘤：心肌梗死后 ，ST段抬高持 续半年不降， 考虑合并室壁 瘤， 心脏超声和 心脏导管造影 可确定诊断。78（2）合并右束支传导阻滞l右束支阻滞主要是QRS终末0.04s向量发生变化，而 心肌梗塞主要是QRS初始的0.04s发生背向梗死区的 变化，故二者的诊断互不影响。l起始向量显有梗塞特征，终末向量显有右束支阻滞特 征。前壁心肌梗塞合并右束支阻滞，V1 V6可见异常Q波。79广泛前壁心梗合并右束支传导阻滞80下壁心肌梗塞合并右束支传导阻滞81（3）心肌梗塞合并左束支传导阻滞：诊断较为困难，原因：左束支传导阻滞影响QRS起始向量，故可掩盖 心肌梗塞的异常Q波（70掩盖）。左束支传导阻滞的继发性ST-T改变，可抵消 心肌梗塞的原发性ST-T改变。参考：新近 Sgarbos
