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1、儿童慢性咳嗽与处理儿童慢性咳嗽与处理复旦大学附属儿科医院呼吸科 王立波一一. . 定义定义1. 急性病毒性上呼吸道感染：50 10天后咳嗽停止90 25天左右咳嗽停止10 在34周仍有咳嗽 2. 急性咳嗽2-3周后仍然进行性加重者，需要进一步检查急性咳嗽急性咳嗽(acute cough) (acute cough) 时间短于时间短于3 3周周迁延性咳嗽迁延性咳嗽(prolonged acute cough)(prolonged acute cough)时间介于时间介于3 38 8周周1.可能与病毒或百日咳感染有关：鼻病毒 (32%), 百日咳杆菌 (17%) 和呼吸道合 胞病毒 (11%) 是
2、迁移性咳嗽患儿最常检测到的 病原；其它病原还包括支原体、衣原体和腺病 毒2.随访咳嗽的发展趋势决定是否需要进一步检查慢性咳嗽慢性咳嗽(chronic cough)(chronic cough)时间超过时间超过8 8周周l 上呼吸道咳嗽综合症(UACS)慢性鼻窦炎、慢性鼻炎、增殖体肥大l 反复肺吸入性疾病胃食道反流病(GERD)、会厌功能障碍l 支气管源性疾病哮喘综合征、感染后持续咳嗽l 心因性或习惯性咳嗽二二. . 咳嗽感受器与部位咳嗽感受器与部位三三. .儿童慢性咳嗽的常见原因儿童慢性咳嗽的常见原因 哮喘综合征哮喘综合征l常见的支气管源性疾病l是儿童慢性咳嗽的第一大原因支气管哮喘咳嗽变异性哮
3、喘(CVA)非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎(NAEB)1. 1. 支气管哮喘支气管哮喘l慢性气道炎症，气道高反应，肺功能异常l咳嗽及喘息发作，以夜间和清晨为重l特应性家族史l对糖皮质激素，抗白三烯受体拮抗药及支气管 扩张药有效2. 2. 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘l慢性气道炎症，气道高反应，肺功能大多正常；l中央气道慢性炎症和支气管反应增高平滑肌收缩刺激肌梭内咳嗽感受器l以咳嗽为主，偶尔有喘息发作l以夜间和清晨为重l糖皮质激素，抗白三烯药物，支气管扩张药有效3. 3. 嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎l仅有咳嗽，无喘息发作l有慢性气道炎症，诱导痰液嗜酸细胞2.5， BAL1%l无气道高反应和
4、肺功能异常l过敏原检查阴性，但ECP明显增高l对糖皮质激素，抗白三烯受体拮抗药有效l 支气管扩张药无效诊断PEF变异率气道高反应痰液嗜酸粒细胞哮喘CVAXNAEBXX哮喘综合症的临床特征支气管舒张试验支气管激发试验CHEST 2005; 128:24272434CHEST 2005; 128:24272434诱导痰或BAL嗜酸细胞计数l3NaCl 诱导痰液嗜酸细胞2.55%l支气管肺泡灌洗液嗜酸细胞1%血过敏原和ECP检查呼出气NO测定 持续感染或感染后咳嗽持续感染或感染后咳嗽重要特点l在咳嗽初期有明确的感染表现常见感染类型：l呼吸道病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒l非典型病原：支原体、衣
5、原体l百日咳或类百日咳：百日咳或类百日咳杆菌l迁延性细菌性支气管炎l结核感染可能机制可能机制l病原不能及时清除，气道持续感染，如结核感染l降低气道粘膜感觉神经受体阈值，如RSV、百日咳等l诱导病原特异性IgE形成，如RSV等l多见2岁以下婴幼儿l以夜间及清晨咳嗽为主，可伴有喘息发作l多持续38周，但对于早产儿、小于3个月的 婴儿及伴有基础疾病的患儿持续时间较长l部分伴有特异体质的患儿，对糖皮质激素及白 三烯拮抗药物治疗有效1.1.呼吸道合胞病毒感染呼吸道合胞病毒感染2.2.迁延性细菌性支气管炎迁延性细菌性支气管炎Protracted(Persistent) bacterial bronchit
6、is（PBB） Chronic suppurative lung disease（CDLD） Bronchietasisl有一慢性湿性咳嗽的病史l支气管肺泡灌洗液培养 (菌落数大于105 cfu/ml),l经2周以上的敏感抗生素治疗有效Greg J. Seymour. Chest 2006;129;1132Greg J. Seymour. Chest 2006;129;1132高危因素高危因素l纤毛粘液系统缺陷或受损原发或继发纤毛不动综合症肺囊性纤维病l气管、支气管软化l原发或继发性免疫缺陷l反复肺吸入常见病原菌常见病原菌l流感嗜血杆菌l卡他莫拉菌l肺炎链球菌电镜下的粘液纤毛清除系统电镜下的粘
7、液纤毛清除系统Jorissen M. Am J Rhino 1998; 12:53-8. 呼吸道第一道防线呼吸道第一道防线 粘液纤毛清除防御系统粘液纤毛清除防御系统3.3.儿童百日咳儿童百日咳lDPT免疫儿童2-3岁抗体水平达到高峰，随后逐 渐降低，12-13岁以后已处于较低水平。l咳嗽持续超过2周，以往无哮喘及慢性咳嗽史 患儿应考虑百日咳病可能l接种DPT的百日咳患儿，咳嗽没有特征性表现 ，持续时间较短上呼吸道咳嗽综合症上呼吸道咳嗽综合症是儿童慢性咳嗽常见原因之一l分泌物直接刺激鼻咽部l分泌物反流刺激咽喉l长期分泌物刺激导致鼻咽喉部神经敏感 度增加(咽喉反射亢进)引起UACS的原因有：l 慢
8、性鼻炎过敏性鼻炎常年性非过敏性鼻炎血管运动性鼻炎感染性鼻炎l 慢性鼻窦炎l 增殖体肥大l喉部发痒、疼痛，咳粘液性痰及清嗓动作l有咽后壁分泌物流动感l咽后壁可见粘液样分泌物l咽部粘膜呈鹅卵石改变(结节状淋巴滤泡)l一代抗组胺药物/鼻减充药物有效临床表现反复肺吸入性疾病反复肺吸入性疾病l胃食道反流酸性反流非酸性反流l气管食管瘘l吞咽协调障碍反流形式：l食道下端咳嗽感受器l反流到咽下部或喉部(咽喉部反流)l吸入气管或支气管肺胃食道反流吞咽协调障碍l多见于小龄幼儿，表现为喂水或奶时的呛咳l部分见于神经肌肉受损或发育异常的患儿l上呼吸道感染后会加重症状l进食稠厚流质或鼻饲能明显改善症状Intralumi
9、nal Impedance TechniqueAlberto M. Ravelli, CHEST 2006; 130:1520频繁性反复病毒性支气管炎频繁性反复病毒性支气管炎1. 1. 室内环境空气污染室内环境空气污染污秽或刺激性有害气体；空气中悬浮颗粒增多；ETS 2. 在集体环境中生活在集体环境中生活初次进入幼儿园和小学 3. 多发生在秋冬季多发生在秋冬季心因性咳嗽心因性咳嗽Usually an older child/adolescent(1) Tic-like habit cough persisting after head cold or during times of stres
10、s (2) Bizarre disruptive honking cough with child exhibiting la belle indifference. (3) Cough goes away with concentration or sleepWeinberger, M. et al. Pediatrics 2007;120:855-864慢性咳嗽的诊断步骤慢性咳嗽的诊断步骤一一. . 病史特点病史特点1. 新生儿开始出现的慢性咳嗽l吸入综合症：气管食管瘘、喉裂，喂乳后出现湿性 咳嗽、烦躁或窒息l先天畸形：气道受压或气管支气管软化l原发性纤毛不动综合症l宫内感染导致的肺功能异
11、常 2. 咳嗽开始时的状态l起病突然：要排除异物吸入l起病时伴有明确的上呼吸道感染：感染后咳嗽3. 咳嗽的特性l干性或湿性咳嗽: 持续湿性咳嗽提示存在支气管细菌感 染l痉挛性咳嗽：百日咳或类百日咳l异乎寻常的雁鸣样咳嗽：心因性咳嗽l反复干咳、入睡后消失：习惯性咳嗽l沉闷的犬样咳嗽：气管或气管支气管软化4.咳嗽的伴发症状l孤立性咳嗽：反复病毒性支气管炎、心因性咳嗽l伴有喘息发作：哮喘、异物吸入、反复肺吸入、气道 受压或软化、新生儿期慢性肺部疾病、闭塞性毛细支 气管炎、严重的先心病l伴有反复肺炎或浸润：免疫缺陷、异物吸入、反复肺 吸入、持续性细菌性支气管炎、结核、纤毛不动综合 症l伴有气急或呼吸困
12、难：间质性肺部疾病5. 咳嗽的诱发因素l运动、冷空气、晨起咳嗽：哮喘l平卧位咳嗽：鼻后滴流、胃食道反流病l喂奶时咳嗽：反复肺部吸入6.咳嗽逐渐加重l并发肺部炎症或气道阻塞l异物吸入l结核常见慢性咳嗽的处理方法常见慢性咳嗽的处理方法上呼吸道咳嗽综合症上呼吸道咳嗽综合症l过敏性鼻炎：鼻用糖皮质激素抗组胺药-减充剂/抗组胺药避免过敏原/刺激物l血管运动性鼻炎：鼻用嗅化异丙托品l感染后鼻炎：第一代抗组胺药-减充剂鼻用嗅化异丙托品l慢性鼻窦炎：抗生素+抗组胺药-减充剂l治疗原则避免接触过敏原;阻断或减轻炎症反应和分泌物的产生;治疗感染;纠正结构异常 l诊断为UACS诱发咳嗽的患者,如果第一代抗组胺药物和
13、 (或)减充血剂(A/D)的经验性治疗没有效果,下一步应 进行鼻窦的影像学检查咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 (Cough variant asthma)(Cough variant asthma)l吸入皮质醇，减轻气道炎症和气道反应性l白三烯受体拮抗剂，l受体激动剂，治疗夜间阵发性咳嗽l一般不用祛痰药、中枢性止咳药和抗生素嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎l吸入性糖皮质激素及白三烯拮抗药物有效l对支气管扩张药物无效感染后气道高反应性感染后气道高反应性l避免反复呼吸道感染l受体激动剂或溴化异丙托品缓解咳嗽l必要时可吸入糖皮质激素l一般在1岁后逐渐好转吞咽协调障碍吞咽协调障碍l加强喂养指导l稠厚
14、食品l鼻饲喂养慢性迁移性感染慢性迁移性感染1.针对性抗病原治疗 2.治疗局部慢性病灶 3.调节机体免疫状态 4.加强营养与锻炼慢性咳嗽的病因诊断原则l重视病史与体检，包括耳鼻咽喉和消化系统疾 病。l根据病史与体检结果选择有关检查，由简单到 复杂。先检查常见病，后少见病。l诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条 件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗， 并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再 选择有关检查。1病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围 2常规X线胸片检查 3胸片有明显病变者, 可根据病变的形态、性质选择进一步检查。4胸片无明显病变者，如被动吸烟、环境刺激物，则脱离刺激物的接触，观察
15、4周。咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素，则进入下一步诊断程序。 慢性咳嗽病因诊断流程具体步骤：5肺通气功能+支气管激发试验，诊断和鉴别哮喘通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查 6怀疑呼吸道过敏者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测。7存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS治 疗，联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂 。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。治疗12周症状无改善者，可摄鼻窦CT或鼻 咽镜 8对于饮水或喂奶呛咳者，可考虑改用稠厚食 品，必要时进行短期鼻饲喂养。 9上述检查仍未确诊，或试验治疗仍继续咳嗽者 ，应考虑进行高分辨率CT和纤支镜以及心脏超声 检查，除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左 心功能不全等疾病。 10反复发作的慢性咳嗽患者，夜间不咳，较敏感 ，如上述各项检查和针对性治疗均无效时，应除 外心因性咳嗽。 注意点： 1经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立。 2部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后 ，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其它病因
