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1、青岛市名医论坛讲座提高中医临床疗效的对策和方法主讲人： 李富玉 教授济南军区青岛一疗中医科主任、文职二级解放军总医院（301医院）特聘教授中央军委保健委员会特聘专家和会诊专家全国名老中医学术经验继承工作指导老师全军中医师承制博士研究生导师中华中医药学会理事全军医学科学委员会委员全军中医药学会副会长全军康复与保健专业委员会主任委员济南军区医学科学委员会常务委员济南军区中医药专业委员会主任委员青岛市中医药（中西医结合）学会副理事长李富玉教授简介中医的生命力在于其临床疗效 提出：疗效就是科学疗效就是硬道理从中药源头上抓起，相继建立 中药材种植合作基地、中药饮 片加工基地、中药配送中心、 “中膳元”养
2、生保健基地、药 用蘑菇种植基地、中药房和煎 药室，实现种植、加工、炮制 、处方、调剂、煎煮一条龙的 环保循环式产业链。辨证处方关药材质量关调剂煎煮关提出“三关定疗效”的中医药理念一、中医思维与疗效的关系二、现代诊断技术与疗效的关系三、辨证论治与疗效的关系四、选方遣药与疗效的关系五、药材质量与中医临床疗效的关系六、中药炮制与中医临床疗效的关系七、药物剂量与疗效的关系八、治疗时间与疗效的关系九、中药调剂与中医临床疗效的关系“三关定疗效”的具体内容包括以下九点:一、中医思维与疗效的关系 临证时要以中医为本，并不断吸纳现代医学 研究成果。 既要注重传统中医理论，又不墨守成规。 既要参以现代医学成果，又
3、不能生搬硬套， 更不能中医西化。一、中医思维与疗效的关系 举个例子，有些中医先生开方时不是按照君 臣佐使配伍而是根据中药所含的化学成分及 主要成分的药理作用。 如“麻黄”这味药，按中药药性，它辛温， 有发汗、利尿、平喘3个功效，而其可定量 的有效成分麻黄碱只有平喘作用，而无利尿 和发汗这两个功效。 调和 稳定 包绕 癌症带瘤生存 带瘤长寿个性化治疗处方全方位调养方案一、中医思维与疗效的关系“治未病治未病”健康健康管理中心管理中心 “治未病治未病”工作室工作室 “治未病治未病”服务服务体验区体验区 健康信息健康信息管理室管理室 三位一体三位一体 健康新理念健康新理念 * *充分体现了中医的整体养
4、生观* *初步构建了疗养院系统“治未病” 预防保健服务体系一、中医思维与疗效的关系二、现代诊断技术与疗效的关系即充分利用现代医学的先进手段，发挥西医对疾病病因、病位、病性在诊断上的长处。（一）明确诊断是疗效的保证 （二）确切的诊断才能提高临床治愈率。 只有诊断确切，医者才能心中有数并通过现代药理研究指导用药。二、现代诊断技术与疗效的关系 “五区法”望诊 “衡脉法”切诊不仅能准确判断病情，而且能研判性格、心理，进而明确病患的诱因并确定最佳的治疗方案。自创三、辨证论治与疗效的关系 中医历来都讲究要有“悟性”，一是要学习他人的理论和 经验，二是要在学习的基础上，调动自己的主观能动性， 积极地进行思考
5、和反复的临床实践，将他人的经验真正融 会贯通，变成自己的学识和经验，并有所创新。 辨证论治的思维方式在每个医者来说，都有很大的不确定 性，“医者意也”，说的就是这个道理。 这正是中医的优势所在，因为对于同一种疾病表现，中医 可以有多种思路、多种渠道对其进行治疗，这就为我们提 高临床疗效提供了一个广阔的空间。 三、辨证论治与疗效的关系n“毒病”理论：“邪胜即是毒”痰毒 湿毒 浊毒 热毒 火毒 瘀毒 郁毒 虚毒排毒解毒抗毒化化 毒毒 大大 法法“炎”指显性或潜在的实热证类的感染性反应“无炎不成石” “无炎不成喘”金钱草、连翘等清热解毒药来发挥抗炎功效。 鱼腥草、黄芩等清热解毒药来发挥抗炎功能。在辨
6、证论治的基础上提出辨毒论治自创“三部醒脑法”是根据中医脏腑经络理论，结合大脑在头部功能区的定位，独创的一种推拿手法，具有健脑醒神、活血止痛、抗疲劳的作用，可迅速解除疲劳，调节亚健康状态，提高临床疗效。三、辨证论治与疗效的关系四、选方遣药与疗效的关系 总的说来，选方遣药要因人、因时、因地 而异 （一）参古知今，精选方药 （二）精减用药，使药尽其效 （三） 五类药物不用：虫类、矿物质类、 排泄物类、多度炮制类、有毒类。在辨证基础上有针对性的选用有最 佳药理作用的药物，能弥补传统辨 证重宏观轻微观缺憾，使中医的辨 证论治更加完善和系统化。一是强调药宏力专二是剂量灵活变通三是注重对症选药组 方 遣 药
7、 特 点药量和剂数随病情的变化而变化。四、选方遣药与疗效的关系组方用药随生态环境、生活方式和 人体生理机能的变化而变化。五、药材质量与疗效的关系 现今，由于中药的大肆引种，药材的 产地极为广泛，但是由于大量种植， 药材质量不能得到保证。 六、中药炮制与疗效的关系 有区别地对中药材进行炮制处理,使偏 者趋纯,烈者趋缓；使它们的某些作用 更突出些或减弱些,从而更好地适应临 床要求,发挥更大的治疗作用。 七、药物剂量与疗效的关系 特别是如何保持体内药物的有效浓度 以提高疗效的问题。 首先，主药(君药)及主要配伍药量要到位。 其次，服药的次数与体内的有效浓度 相关。 八、治疗时间与疗效的关系 提高时效
8、,首先要注意早诊断、早治疗。 其次要注意选择合适的治疗时机。 第三,服药要讲究时间性。九、中药调剂与疗效的关系首先，药剂人员在调配处方时,不仅要按照处方上的炮 制要求进行调剂,更重要的深刻领会和掌握医生的用药意图与目的。 其次，如果调配者量不及准,就会影响临床疗效。 第三，在配方当中,根据患者病情需要而对药物提出某些特殊要求。第四，对于药物先煎后下，由于药物质地紧、松有异, 有效成份难溶、易溶有别,故临床配剂者要根据各药的 性质,采用不同的方法。 典型医案举例邱某，男，20岁，主诉：腰背部疼痛3年余，加重10个月。现病史：患者自诉，3年前出现腰部肩背部疼痛，劳累后 疼痛加重，并伴有双膝关节疼痛
9、，脊柱前屈、后伸、侧弯受限，食生冷或饮食不规律时经常出现腹痛腹泻，泻后痛 减。近10月腰痛，左肩背部疼痛加重。未经检查。曾去某医院服中药治疗，效不显。为求中医药进一步调治，故来 我院中医科就诊。刻下：腰部、左肩背部疼痛，脊柱前屈、后伸、侧弯轻度受限，时眼痒，心慌，双膝关节疼痛， 双下肢沉重无力。平素纳眠可，二便调。既往慢性胃肠炎病史4年余。检查脊柱前屈、后伸、侧弯受限，脊柱棘突压 痛阳性，Schober试验阳性，舌红，苔黄厚，脉细滑数。 中医诊断： 腰痛（湿热肾虚） 西医诊断： 强直性脊柱炎 治则：清热利湿，补肾止痛 方药： 当归30克 秦艽20克 杜仲20克 山豆根10克 海风藤15克 丹参
10、50克 防风15克 秦皮15克 冬凌草60克 龙葵20克 汉防己10克 络石藤30克 桑白皮15克 甘草15克 水煎服 15剂，每日3次 复诊：患者诉，服药后左肩部疼痛消失，偶有疼痛，症状较轻，持续34分钟后可自行缓解，脊柱做各个方向活 动已不受限制，腰部疼痛未见减轻，劳累或平躺时可加重，阴雨天疼痛加重。7月15日于401医院查：HCA-B27（） 。视病情守上方，加川牛膝50克、土元10克，余药同前，继服15剂，3次/日。 复诊：服用上药期间，刚开始自觉腰部有针刺感，3天后腰痛基本缓解，汗出亦有所减少，但停药后于弯腰或侧身 时仍有腰部轻微酸痛症状。纳眠可，二便调。查体：神志清，精神可，舌质暗
11、红，苔薄白，脉弦。视病情继服15剂 ，3次/日。 复诊：患者自诉，服上药后弯腰或侧身活动时腰部酸痛较前减轻，阴雨天时觉腰部刺痛，阵发性胃脘部隐痛。纳 眠可，大便稀，1次/日，小便调。查：脊柱做各个方向活动及弯腰均不受限，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。视病情 守上方，加徐长卿30克、地龙15克，改甘草20克，余药不变，继服15剂，3次/日。 200568至2007611，就诊17次，250剂中药，至今未复发。典型医案1候某，女，36岁，主诉：全身骨节疼痛10余年，现病史：患者自诉无明显诱因10多年前开始出现全身骨节疼痛，曾 在当地治疗效不显，症状渐加重，故今来我科就诊，刻下症见：左肩周疼痛，后脊柱疼
12、痛，腰痛，从腰骶、大腿直 至膝关节疼痛，痛甚不能行走，活动受限，越活动疼痛越加重，晨起时腰背板痛，手指关节亦有疼痛，睡眠、饮食 可，二便调。 中医诊断：痹证（寒湿瘀阻于筋骨） 西医诊断： 强直性脊柱炎 治则：补肝肾，散寒除湿，通脉止痛 方药： 汉防已10克 山豆根10克 当归30克 秦艽20克 独活20克 桑白皮20克 络石藤50克 海风藤15克 寻骨风15克 冬凌草60克 丹参50克 杜仲20克 地龙15克 水煎服 15剂，每日3次 复诊：患者诉服药后全身关节疼痛较前减轻，仍感背腰膝部窜痛，疼痛部位不定，活动后痛重，视病情守上方 改汉防己15克，寻骨风20克，山豆根15克，加川芎20克，余药
13、同前不变，继服15剂，每日3次。 复诊：患者诉服药后周身关节疼痛进一步减轻，但活动后觉后脊柱，腰骶，大腿直至双膝关节部疼痛，平卧休 息后痛轻，纳眠可，二便调。舌红苔黄厚腻，脉沉细。2006.2.6日去海慈中医院做腰部CT示：无明显异常。视病情守 1.4日方改汉防己15克，寻骨风20克，加羌活15克，川芎20克，余药不变，继服15付，每日3次。200614至2007611，45剂中药，至今未复发。农村中药用量小，效果好。典型医案2黄某，女，18岁，2005119因腰骶、两侧髋、膝关节疼痛僵硬7月余来诊。患者7月前无明显诱因出现两髋关节交 替出现疼痛。疼痛较轻，无放射性，无关节活动受限，渐出现坐骨疼痛
