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1、重症急性胰腺炎的营养治疗南昌大学第一附属医院消化科 刘丕急性胰腺炎（急性胰腺炎（APAP）随着生活水平提高和饮食结构改变，AP发病率增加大多数AP患者病程呈自限性，2030临床经过凶险，总体病死率为510，SAP高达30%50%美国报道每年约有30万AP患者，病死率1%3%，住院总费用达22亿美元，每例平均费用1万美元我科每年收治AP700，病死率1.1%，平均住院费用人民币29345元传统指南 MAP、SAP 急性反应期：发病2周内 全身感染期：发病2周2个月 残余感染期：发病23个月以后 新指南 MAP、MSAP、SAP 早期：发病第1周 后期：发病1周以后APAP新新指南的分类及病程分期
2、指南的分类及病程分期Gut 2013,62(1): 102-111 中华消化杂志 2013,33(4):217-221Am J Gastroenterol 2012;107:1146APAP的治疗的治疗去除SAP的病因液体复苏，维护脏器的功能阻断SIRS的发生 营养治疗及肠功能的维护抗生素的合理使用等二十世纪医学的重要成就营养治疗营养治疗 重症监护与支持重症监护与支持 抗生素抗生素 输血技术输血技术 麻醉技术麻醉技术 体外循环体外循环Sabiston Textbook of SurgerySabiston Textbook of Surgery营养有治疗作用 营养支持 营养治疗 Nutriti
3、on support Nutrition therapyNutrition support therapyA.S.P.E.N guideline 2009 营养有免疫调节、减轻氧化应激、降低炎症 反应、维护胃肠功能结构、改善病人生存 率等作用JAMA Dec 17 2008:2798-2799营养风险筛查工具NRS-2002 NRS得分由三部分构成 营养受损情况程度得分 疾病（含手术）严重程度得分 年龄因素得分（大于70岁加1分） 注：BMI小于18.5记录3分（营养不足） Kondrup J ,et al.Nutritional risk screening（ NRS2002）：a new
4、method base on an analysis of controlled clinical trials.Clinical Nutrition;2003,22(3):321-336营养风险筛查评分系统0分：正常营养状态 轻度（1分）3个月内体重丢失 5%或食物摄入为正常需要量的 50-75% 中度（2分）：2个月内体重丢 失5%或食物摄入为正常需要量 的25-50%或BMI18.5-20.5伴 有一般情况差 重度（3分）：1个月内体重丢 失5%或前一周食物摄入为正常 需要量的0-25%或BMI18.5伴 有一般情况差没有疾病(0分)：正常营养量 轻度（1分）：营养量轻度提高 （髋关节骨
5、折、慢性疾病有急 性并发症、肝硬化、血液透 析、糖尿病、一般肿瘤患者 中度（2分）：营养量中度增加 （腹部大手术、脑卒中、重度 肺炎、血液恶性肿瘤 重度（3分）：营养量明显增加 （颅脑损伤、骨髓移植、 APACHE大于10分的ICU患者NRS评分大于3分为具有营养风险临床应用评价营养的工具 主观指标（膳食及营养摄入信息的采集、 医疗史及临床症状的调查） 客观指标 体格检查 人体测量机体成分分析：体重、BMI、上臂中围、三头肌皮 褶厚度、上肢力量测定、呼吸功能 生化和实验室检查：蛋白质的评定、免疫应答、血液学评 估、维生素及无机盐评估 综合功能性评定营养底物的需要量l人体所需的三大供能营养素碳水
6、化合物碳水化合物蛋白质蛋白质脂肪脂肪 l l维生素、微量元素、水维生素、微量元素、水营养治疗的基本问题l总热量基础代谢6570%活动所需1530%食物热效应10% l碳水化合物占总热量的5565脂肪占2030蛋白质占1015营养治疗的基本问题l热氮比150:1l成年人每公斤体重1.01.2gl在应激状态下应按每公斤体重1.52.0gl蛋白质的含氮量为16.5%（ 6.25g蛋白质含1g氮）l氮平衡处于动态平衡营养治疗的基本问题l糖脂比保持6：4 l脂肪供能50%时影响机体免疫功能。脂肪 供能的极限是60%，一般控制在50%以内， 3040%比较理想 l葡萄糖的最大速率是每分钟46mg/kg（
7、50kg计24h约288432g） 较好的耐受量是每分钟23mg/kg（50kg计24h约144216g）天2 14 60含量碳水化合物脂肪蛋白质营养成分的储备药理营养素精氨酸谷氨酰胺双肽鱼油脂肪乳益生菌和益生元抗氧化物微量元素（硒、锌）精氨酸 非必需氨基酸，作用于肌酸及胶原的合成 调节淋巴细胞的增值和分化 促进伤口愈合 增加生长激素、泌乳素、胰岛素样生长因 子的分泌 合成NO的前提体，扩张血管及抑制血小板 聚集谷氨酰胺和谷胱甘肽严重疾病和手术： 肌肉、血液谷胱甘肽下降 60和 40 谷氨酰胺损耗，分别为 70%和 50% 组织特殊营养素 免疫功能损害和肠屏障破坏Hammarqvist et
8、al. 1997Luo et al. 1996 谷氨酰胺特点l弱水溶性 ( 3 g/100 mL)l不稳定性 (分解为焦谷氨酸 + 氨)l阻止了谷氨酰胺加入普通输液中ICU infection 18:546-552-3 脂肪乳（鱼油） 脂肪乳的主要成分是-3 脂肪酸-3 来源于鱼油 传统脂肪乳的主要成分是-6 脂肪酸-6 来源于大豆油- 3/6脂肪酸的作用 - -6-FA6-FA - -3-FA3-FAarachidonic acidarachidonic acideicosapentaenoic acideicosapentaenoic acidTXATXA2 2PGE PGE2 2LTB
9、LTB4 4TXATXA3 3PGE PGE3 3LTB LTB5 5炎炎 症症 反反 应应危重患者的营养需求 代谢特点；合成代谢不减，分解代谢增加 ，代谢底物需求发生变化，肠道菌群健康 受威胁 营养状态的评估 热卡需求因代谢应激变化而降低 代谢调理重于热卡补充（免疫调节剂、益 生菌和益生元、维生素和微量元素）SAP营养治疗的意义 SAP机体处于严重的应急状态，分解代谢 明显高于合成代谢，出现明显的负氮平 衡。 SAP长期禁食导致营养缺乏，影响机体脏 器功能，正常的防御机制因此受到破坏， 胃肠道屏障功能受损，并发症增多。 及时合理的营养支持，可以明显改善机体 的营养状况，提高机体免疫功能。SA
10、P的代谢l负氮平衡每天超过40 g，影响预后lSAP后无营养支持仅5天，导致严重营养不 良、水肿以及蛋白质储备降低 lSAP病人往往伴有高脂血症和高血糖。lSAP病人营养支持应给予脂肪占30，糖 类占50，蛋白质1.5-2.0g(kgd)ESPEN关于SAP的EN治疗指南 l共有11条，其中A级3条， C级7条， 有1条未列等级 l尽可能行EN（A级） l大多数患者可管饲EN，必要时需补充PN（ A级） l肽类配方可安全使用（A级） ESPEN关于SAP的PN治疗指南（一 ） l共有19条，其中A级7条， 级7条， C级5条 lSAP有增加蛋白质分解代谢，有外源性葡 萄糖无法抑制的糖异生，有增
11、加能量消 耗、胰岛素抵抗和脂肪酸氧化的特点（A级 ） lSAP的特点是大量蛋白质分解代谢且增加 能量需求（级） ESPEN关于SAP的PN治疗指南（二 ）l静脉输注氨基酸，不影响胰腺分泌及其功 能（级） l糖是首选碳水化合物能量来源，它会抵消 糖异生，同时应避免高血糖（级） l静脉输入碳水化合物不影响胰腺的分泌和 功能（级） l病情较轻时，患者如果不疼，就可以进食 （级） ESPEN关于SAP的PN治疗指南（三 ）l3-7天内可以进食，不需要营养，除非患者 生病前就营养不良，或治疗期间饥饿超过5- 7天，EN尽快开始（级）l每天25al/kg的非蛋白热量，最大负荷不 应超过30al/kg。当患
12、者出现SIRS和 MODS，或有其它综合征的风险时，非蛋 白热量减少到每天15-20al/kg（级） 胰腺炎营养治疗国际共识指南营养治疗的适应症肠内营养的使用肠外营养的使用 胰腺炎患者进行营养治疗的风险应进行评 估筛选。 （B级） 肠内或肠外途径营养治疗（NT）需要根据 病人疾病和营养状况的程度决定。 静脉营养（PN）有过度营养的风险。 有慢性酒精中毒或营养不良史的患者可发 生重新喂养综合征（refeeding syndrome）营养治疗的适应症Nutrition 2001;17:6327. 100.Nutr Clin Pract 2005;20:62533Am J Clin Nutr 200
13、1;74(2):1603.营养治疗的适应症 .轻度至中度AP，建议给予止痛药，静脉输 液，禁食并逐步进食（通常在3-4天内完成 过度）. （C级） 轻度至中度的AP一般不需要NT，除非发生 并发症. （A级） 轻度到中度AP患者禁食5-7天需要NT（B级 ）营养治疗的适应症 任何患者如果预期禁食时间大于5-7天，不 论病情严重程度都应考虑NT（B级） 有手术并发症的病人NT非常有用. （B级） 重症胰腺炎需早期NT （A级） 证据1：SAP早期PN优于标准治疗（无营养支持) 证据2： SAP早期EN优于标准治疗（无营养支持） 证据3：入院48h内EN优于入院48h后ENRCT：SAP早期全肠外
14、营养优于标准治 疗（无营养支持）TPN与标准治疗（无营养支持）对SAP的预后影响分组对照组 (n = 23) TPN (n =21) 病死率43.5% (10/23)14.3% (3/21)* 并发症2111* ARDS52 MOF42胰腺感染85 住院时间39.110.60 d 28.66.90 d*Clinical Nutrition Supplements (2004) 1, 4347西安唐都医院外科RCT：SAP早期全肠外营养优于标准治 疗（无营养支持）Clinical Nutrition Supplements (2004) 1, 4347RCT及系统分析：EN优于标准治疗（无 营养
15、支持）EN与标准治疗（无营养支持）对SAP的预后影响分组对照组 (n = 21 EN (n =21) 病死率23.8% (10/23)4.8% (3/21) 感染率28.5%23.8% 住院时间3022 d 2933 dNutrition. 2001;17:9194.J Parenter Enteral Nutr 2006; 30: 143-56.RCT：入院48h内EN优于48h后EN 一项包含11个RCT的Meta分析得出： 入院48小时内的EN与PN相比,能明显降低MOF风 险(RR 044; 95% CI 023, 084)、胰腺感染风险 (RR 046; 95% CI 027, 077) 和死亡率 (RR 046; 95% CI 020, 099). 入院48小时后EN与PN相比,并不能降低MOF风险 (RR 073; 95% CI 033, 163)、胰腺感染风险 (RR 031; 95% CI 007, 134) 和死亡率(RR 067; 95% CI 022, 210). British Journal of Nutrition (2009), 101, 787793Russi
