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1、 颅脑外伤后的气道管理 简要病史n患者08.4.19高处坠落,头胸部外伤,CT示右颞SDH,左颞脑 挫裂伤,双肺挫伤,右侧多发肋骨骨折,右肺少量积液。急诊 行硬膜外血肿清除术+ICP植入。返回病房后口插管接呼吸 机，CPAP模式，氧浓度40%。咪唑安定60mg静注维持。 GCS2-5-插。4.21CT双肺渗出影,两肺胸腔积液,脑外伤术 后改变。4.25患者行气切，接呼吸机。咪唑安定5mg静注 prn。4.27痰培养出鲍曼不动杆菌4+、嗜麦芽窄食单胞菌4 、肺炎克雷伯菌3。5.8患者GCS4-6切。5.13CT示右 侧胸腔积液伴右侧部分压缩性肺不张，行胸腔引流，当日 引流出800ml血性液体。5
2、.23患者撤机，气切接氧气。 5.27行纤维支气管镜检查，CT示右侧液气胸伴右下肺部 分不张，左侧少量胸水。5.29拔除胸腔引流。5.30更换金 属套管。6.1封管并拔管。6.3出院。人工气道的种类 n口咽、鼻咽通气道,临时及简易的改善通气 方式n经口气管内插管,尤其适用于呼吸心跳骤停 患者的抢救,插管时患者往往处于无意识状 态n经鼻气管内插管n气管切开置管气管插管并发症 n误入食管n误入一侧支气管n心律失常n低氧血症n误吸n口腔、牙齿、声带损伤n低血压减少ICU患者气管插管 出现并发症的风险 n加强对气管插管用物的检查n护士要熟悉气管插管的工作流程及常见并发症 的处理要点n做好插管时的病情观
3、察并做好记录n接收术后患者应检查导管插入的深度,气囊的 充盈度,做好交接班nICU的患者在入室时签好紧急置管协议气管插管患者意外拔管 的原因分析及护理对策 n 缺乏有效的约束n 舒适的改变 n缺乏有效的沟通 n缺乏有效的镇静 n缺乏有效的固定n意外拔管的高危时期 n护理人员责任心不强 ，巡视不够l加强有效的约束 l预见性护理 l加强有效镇静 l规范护理操作 l 开展业务学习l加强有效的交流 意外拔管的应急程序n立即清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通畅 ，同时通知医生n患者如有自主呼吸，立即准备好置管用品 ，应重新置管n严格监测心率、呼吸、血压、氧饱和度n神志清醒患者做好心理护理n检查意外脱管的原因
4、，及时采取相应措施 痰液的湿化 n气管插管一般可置37天，超过者应行气管切开。 气切后，呼吸道水份丢失增加达8001000ml/d。 气管对吸入气体的过滤加温及湿化作用降低甚至消 失，长时间吸入干燥的气体可使肺泡表面活性物质 遭到破坏，导致肺顺应性下降、缺氧加重、肺部炎 症,还可使支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动减弱或消 失，使分泌物粘稠结痂不易排出，甚至形成痰栓阻 塞气道，导致窒息 。所以要加强湿化，使用机械通 气者，检查呼吸机湿化器是否工作正常。调节加热 器使气道口气体温度维持在3235,气流进入 呼吸道后，渐升至体温水平，可使相对湿度达到维 持纤毛活动的生理要求，不宜超过40。自主呼吸 者可
5、向气管内持续滴入生理盐水200250ml/d。湿化效果归为以下三种：n湿化满意 痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出 ；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或 大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。n湿化过度 痰液过度稀薄，需不断吸引；听 诊气道内痰鸣音多；患者频繁咳嗽，烦躁 不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、氧 饱和度下降及心率、血压等改变。n湿化不足 痰液粘稠，不易吸引出或咳出； 听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂 ；患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦 躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。n超声雾化吸入能使药物随深而慢的呼 吸均匀地达到终末细支气管及肺泡， 充分发挥稀释痰液的作用，使痰液及 时排出，保持呼吸道的
6、通畅，有效地 减少肺部并发症的发生。n氨溴索是祛痰药物，它可以使黏痰溶解、痰液稀释，恢复 纤毛活动空间，增强纤毛的摆动频率和强度，使痰液易于 排出，改善呼吸功能，还能刺激肺泡型细胞合成和分泌 表面活性物质，维持肺泡稳定。它还有协同抗生素作用， 以增强其抗感染能力，缩短抗生素治疗时间。n普米克令舒是一种非卤化的糖皮质激素，具有糖皮质激素 的抗炎作用。从而降低气道反应性，修复气道上皮炎症损 伤，改善临床症状和通气功能。局部选择性高，起效快， 作用时间长，抗炎作用强，全身吸收少，不良反应少，可 缩短病程，不增加气道阻力，直至迅速减轻粘膜水肿作用 。n糜蛋白酶为蛋白分解酶，能分解变性蛋白质，促进脓性分
7、 泌物和坏死组织液化清除。n庆大霉素属氨基糖苷类抗生素，为一广谱抗生素，对多种 革兰阴性杆菌如肺炎杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、变形杆 菌均有良好的抗菌作用。通过雾化吸入，可直接作用于支 气管肺部，从而对预防和控制支气管肺部感染具有较好的 作用。气管切开后护理 n严密观察患者的神志、血压、心率、体温、血氧饱和 度、出入量等并及时记录。观察潮气量、呼吸频率、 每分通气量、人机是否协调等。听诊两肺呼吸音，检 查血气，调整呼吸机参数，及时处理呼吸机报警的原 因。注意有无出血现象，术后数小时内从气管内吸出 少量血性分泌物是正常的，如持续局部渗血，立即报 告医生采取相应措施。切口处如用凡士林纱条填塞止 血，
8、术后24h无出血现象应及时拔出纱条，换气管纱布 垫时严格执行无菌技术操作，动作要轻柔、敏捷，防 止切口出血。术后12d内应观察颈部及胸部有无气肿 。n 使用金属套管，内套管每6h消毒1次，消毒方法是煮 沸消毒再煮沸。管腔清洗完毕应检查是否通畅， 以防棉球遗留在管腔内，放回时应先将外套内壁的痰 液吸净再放入。n加强营养支持,改善内环境,提高机体抵抗力 n保持呼吸道通畅，阻断脑肺脑的恶性循环 将患者头偏向一侧，抬高床头1530。以利于肺部通气 ，密切观察血氧饱和度，加强气道管理和雾化工作， 进行充分有效吸痰，对于昏迷较浅的患者可刺激胸骨 上凹处的颈部气管，诱发咳嗽反射，促进排痰。n加强口鼻腔护理。
9、鼻饲前充分吸痰，证实胃管在胃内 方可鼻饲，鼻饲后0.5 h内禁止翻身，叩背、吸痰，以 免引起胃内容物返流而误吸入气管导致吸入性肺炎。n心理护理 对于神志清楚的患者应说明机械通气的目的 、需要配合的方法等。询问患者的自觉感受，可用于 手势、点头或摇头、睁闭眼等方法交流。经常和患者 握手、说话，服务态度和蔼，操作轻柔，增加患者的 安全感。有书写能力者可以让其把自己的感觉和要求 写出来。转运途中呼吸道不安全因素 n人工气道的移位 n气道阻塞致通气障碍n肌松药物的应用n原发疾病的影响 转运途中安全管理n转运前评估 n呼吸系统评估 n循环系统评估 n神经系统的评估 n全身其他情况 n用物准备 n转运中护
10、理 胸腔积液形成原因n机械通气可以引起胸腔血液和淋巴回流障 碍，可促使胸腔积液的形成。气管切开呼 吸机支持通气患者原发疾病严重，需要较 长时间的机械通气。出现胸腔积液后，加 重患者的呼吸困难。并发胸腔积液时患者 常出现气促、胸闷、呼吸加快、潮气量偏 低，应及时调整呼吸机参数，更改通气模 式，改自主模式为控制模式。减轻呼吸疲 劳，保证潮气量，改善缺氧。注射安定、 吗啡等镇静剂。应对胸腔积液患者在有效 全身治疗及改善全身状况的基础上，充分 排除胸腔积液，解除胸腔压迫，促使肺膨 胀。胸腔闭式引流的护理n协助患者改变体位，常挤压引流管，观察波 动，使其保持通畅。导管外用胶布盘好，防 止牵拉、滑脱。引流
11、管固定在床上，引流瓶 始终保持在低于胸腔引流口60100cm的位 置，并妥善安置，以免踢倒。保持穿刺部位 清洁，观察敷料是否干燥，有无渗液、渗血 等情况，密切观察体温的变化，防止感染。 观察记录引流液的量及性质的变化。每次引 流量小于1000ml，每小时维持50100ml， 防止复张性肺水肿发生。肺不张形成的原因n长期卧床或机械通气导致和加重肺部感染，气 道分泌物增多n外伤及手术创伤导致支气管粘膜水肿，管腔变 狭窄，并可能残留血凝块n胸腹部手术后麻醉剂和伤口疼痛对咳嗽的抑制n颅脑损伤后意识障碍，咳嗽反射及吞咽反射减 弱或消失，易误吸入口腔分泌物及呕吐物 ,COPD患者消耗性脱水使气道分泌物粘稠
12、易 形成痰栓，且肺功能下降导致排痰能力减弱n外周神经、肌肉疾病导致呼吸肌和膈肌功能障 碍，减弱了咳嗽能力纤支镜术后护理 n检查术后23 h方可进食，因为咽喉部麻醉 后患者的吞咽反射减弱，易使食物误入气管 造成误吸，并指导患者检查后的第一餐以半 流质少辛辣刺激性饮食。n观察呼吸频率、节律的变化和口唇的颜色， 及时发现各种并发症。n痰中带血或少量的血痰，是因为检查中支气 管黏膜擦伤，一般不必特殊处理，13天可 以自行愈合，如出现大咯血，立即报告医生 ，及时治疗抢救。疗效判定 n气急、气促症状缓解，咳嗽、咳痰量减少n患侧肺呼吸音增强，肺部痰鸣音减少或消 失；nPaO22.6kPa复查胸部X线片肺部病
13、灶消 散，肺复张范围50%。具有以上任何3项为显效，2项为有效，少 于2项为无效。颅脑外伤重症患者气管切开后 下呼吸道感染病因 n患者机体抵抗力下降 n广谱抗生素和激素的应用n呼吸道堵塞致排痰不畅 n咽部细菌定植和误吸 n侵袭性操作及污染 下呼吸道感染病原菌 n以革兰阴性杆菌为主，其次是革兰阳性 球菌和真菌。革兰阴性杆菌以肺炎克雷 伯菌，铜绿假单胞菌及鲍曼氏不动杆菌 为主n革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌占优势n真菌的感染以白色念珠菌为主 鲍曼不动杆菌来源及感染率n不动杆菌属非发酵革兰氏阴性菌，其氧化酶呈阴性 、无动力，能在44环境中生长。据文献报道， ICU感染的病原菌中不动杆菌的比例高于20。
14、鲍 曼不动杆菌往往与其它病原菌形成混合感染，容易 被忽视。由于不动杆菌为人体的正常菌群，常寄生 于皮肤、泌尿生殖道及肠道，约7%的正常人咽喉部 能检出不动杆菌，医护人员手部的带菌率约29%。 在水、土壤、医院等环境均有广泛的分布。鲍曼不 动杆菌对湿热、紫外线、各种化学消毒剂有较强的 抵抗力，常规消毒只能抑制其生长而无法将其彻底 杀灭。因此，家属、探访者、医护人员甚至消毒不 力的医护用具都可能携带该菌。当各种原因导致病 人体内菌群紊乱形成菌群替代及进行侵入性操作（ 气管插管、气管切开时，不动杆菌易成为致病菌， 导致下呼吸道感染。护理对策n加强专业知识的教育与培训n合理规范使用抗生素和激素 n对易感染人群作好保护性隔离 n严格各项消毒灭菌措施n严格按操作规程进行各项医护活动 n增强易感人群的自身抵抗力、免疫力 n谢 谢
