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1、追踪方法学在护理质量 管理中应用2014-8-23主要内容1、追踪方法学概述2、追踪方法学分类及基本方法3、追踪方法学在护理质量管理中应用追踪方法学的概述追踪方法学1、一词最早时从生物学示踪研究衍生而来，它是一种过程 管理的新方法。2、在医疗机构评价中，评估者通过选定某特定病人或事件 ，用该病人的病历资料或事件处理过程作为线路图，从中 决定要看机构的哪些流程或项目，以系统性评估该机构对 病人安全、服务质量的标准是否遵从，了解该医疗机构所 提供的医疗服务是否达到评审标准的要求。追踪方法学的概述（一）以“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质（二）是
2、通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与 感受，评价医院服务整体的连贯性（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制 。（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评 价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行 力）。追踪方法学（Trace methodology）最早被国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCAHO）2004年引入医疗机构评价中，2006年正式成为JCI新的评价方法，并取得很好效果。2010年在新一轮医院评价活动中应用追踪方法学等创新性评价工具。以患者的身份和专家的眼光去查找医院管理中的隐患。追踪方法学之一运
3、用背景是追踪发生事件根源的方法观察整个管理环节是否形成了闭环管理是对多个部门管理工作的检查能够更加客观地评定医院整体的管理水平评价第一天，先从医院当日实际住院患者中挑选一个或几个病情较复杂的患者，评审专家再沿着患者接受过诊疗与服务的科室进行访查，同时从患者的角度实地了解服务流程与效果，以确认患者的安全、权利及隐私是否真正受到保障。追踪方法学之二实施思路交 互 追 踪系 统 追 踪个 案 追 踪追踪方法学之三主要分类个案追踪 (individual patient tracer)常被追踪的病人类型有心脏置管病人；肿瘤化疗病人；内窥镜检查病人；血液透析病人；各类急诊病人、ICU病人；各类手术病人、
4、康复治疗患者等。追踪选择患者的标准1.处于诊治的前五类患者；2.与系统追踪相关的患者；3.跨院、跨科诊疗患者；5.即将出院的患者等。个案追踪的重点内容1.追踪病人在接受诊疗服务过程中的体验和质量。2.追踪科室或部门履行职责的情况。3.追踪各科室或部门之间保持服务连续性与协调的情况。4.发现各相关环节中潜在的问题。患者个案追踪地图2.急诊室分诊 入院与再住院 给药程序，尤其高风险药物1.最新的病人状态 用药程序 更改处方 营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制 病人卫教 出院准备 康复能力训练3.放射影像部门患者身份核实患者状况及危象5. ICU 各单位之沟通 入住评估 再入住评估 用药安全 变更处方
5、治疗程序 重要设备维护与警示 病危告知、同意 卫教、感控6.药房高风险药物，整个配药程序 卫教、患者参与 回收药物 药物不良反应报告 用药评估指导 用药咨询 TPN无菌操作7.物理及其它治疗室交接程序治疗评估、再评估目标、设定-短、中长病人目标疼痛评估与相关文件出院准备、训练患者信息聚焦范围症状：肺部湿罗音、活动耐力下降, 疲乏 病史: 充血性心衰, 冠状动脉疾病, 心脏导管插入术, 支架置入收治科室: 急诊室, ICU4. 检验部门血液检查、检测资料收集、趋势 生化检查、档案 结果的报告急诊入 院胸痛 患者急 诊导 管 室病 区手 术 室I C U药 剂 科门 诊门诊入 院肿瘤 患者门 诊病
6、 区检 验 科手 术 室麻 醉 科病 理 科营 养 科I C U门诊入 院骨关 节置换 术患者门 诊病 区影 像 科手 术 室麻 醉 科输 血 科康 复 科I C U系统追踪对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。系统追踪 (system tracer)系统追踪(system tracer)是指通过选择整个医疗机 构的高风险流程或项目进行追查，在个案追踪的基 础上，重点考察围绕一个共同目标的各部门单位之 间的协同工作情况，从而发现各环节中存在的问题 。通过系统追踪，评价者可以评估医院的组织系统 功能是如何实现以及实现的程度
7、。 2011年生效的JCI医院评审新标准（第4版）系统追踪分为药物管理追踪感染控制追踪改进患者安全与医疗质量追踪设施管理和安全系统追踪追踪方法个案追踪与系统追踪结合强调以患者为中心的追踪概念。 通过患者就医过程，评价医院内各部门、各专 业之间的沟通与合作是否满足患者医疗需要， 所提供的医疗服务质量与安全是否达到高标准 要求，患者最终是否获得优质的医疗护理服务 。 是一种科学性、先进性、实用性强的过程管理 方法。持续性追求更好持续改进从病人的角度“听”服务从 评审者角度“看”服务真正体现“以患者为中心”灵活性受评单位不知道评审者选择哪个病人或哪条路径，因而无从准备双重性现场性评价者用超过60%的
8、时间到现场听、看、问追踪方法学之四主要特点追踪方法学之五实施由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式 检视与感受病人所接受过的医疗服务质量。评审重点在医疗安全，尽量减少由人为疏忽和 制度不完善造成对患者生命健康的损害。2012-10Tracer methodology追踪方法学实施步骤一1.收集资料，主要包括询问患者初诊情况、观察规章制度落 实情况、查看医护人员的记录、提问护士对患者信息的知 晓情况、熟悉医院环境与布局情况、访问家属的感受及建 议等；2.确定优先关注流程和优先关注区域或内容；3.绘制路线图，绘图前应首先确定追踪活动需最先访问的区 域、科室、服务项目等，避免临时性、盲目性。追踪方
9、法学步骤二4.确定要考评的临床项目或服务团队 5.深入现场进行实地考察、观察、询问、与患者交流、查 阅病历、成员座谈等； 6.对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达 标情况，重点判断提供医疗服务过程中标准的执行性、 持续性和一致性。 7.召开总结会，反馈调查结果。追踪法同工同酬规划计划药品基数不良事件弹性接班绩效考核输血反应应用追踪方法学之六应用工具追踪地图追踪检查表追踪资料收集表改进建议汇总表访谈人员：患者和家属护士评审要点：制度、常规、 规程，岗位职责与考核， 人力搭配与调配，绩效考 核，培训，分级护理，优 护，护理计划，出入院， 教育与随访。供应室评审要点： 感染控制，内部工作
10、流程 ，发送与接收区域，通道 ， 召回，应急管理访谈人员：护士评审要点：药品管理 （抢救、特殊、冰箱 、基数药等），静配 规，查对，感染控制 。访谈人员：护士，清洁工评审要点：废弃物分类与处 理，针刺处理， 清洁工具管理。访谈人员：护士，医师护士长评审要点：医嘱处理，危 急值，控烟、合法权益， 参与医疗，仪器、设备， 应急培训和演练，危险品 管理，护理病历（用药记 录，输血）。ICU访谈人员： 护士长，护士 ，相关科室护 理人员访谈人员：护理人员，医 师，患者家属评审要点：患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置门诊或急诊 入院评审要点：急救布局、流程、标 示，多发群体外伤处置应急流程 ，
11、患者评估、交接，培训（传） 与演练、隐私、三无，腕带， 医嘱处置，院感，药品与设施， 人员资质，质量分析，指标统计 ，传染病上报。访谈人员：患者和家属护士，医师手术室评审要点：身份识别，手术部位确认，术前 准备，麻醉护理，抗生素使用， 感控，术中管理，术后监护访谈人员：护士，医师，手 术医师，麻醉师 ，患者家属评价者病区治疗室污物间护士站及走廊护理组追踪地图护理组追踪地图医院 服务患者 安全质量 安全护理 管理医院 管理质量 指标质量 管理125123451234512345123451234512345追踪方法学之七设计（流程式的设计）5.3.2 ； 5.3.3 ； 5.3.4 ； 5.3.
12、5 ； 5.3.6 ； 5.3.10 5.3.112.6.1 2.6.2 4.8.44我国医院等级评审细则有7大章追踪方法学之七设计（描述式的设计 ）患者信息 72岁男性心脏病患者，因胸痛被送到急 诊科，后被送到心导管室，次日行冠状 动脉搭桥术。术后转到ICU，后转回心外 科病房。 追踪过程为 1、急诊科对病人从急诊转入心导管室的 过程。病人的评估：与病人的沟通；药 物治疗程序，紧急情况下医护人员、的 能力及人员配置。 2、病人从急诊转入心导管室的过程。 3、病人被送入手术室前、中、后，手术 准备、麻醉用药、麻醉方式等程序。 4、患者在复苏室的生命体征等情况。 5、在ICU的恢复情况、心肺监护
13、、肠道 外营养等。 6、回病房后药物治疗、伤口及防感染情 况、健康教育、出院后康复计划等。追踪方法学之七设计（表格式的设计）追踪方法学项目具体描述追踪类型个案追踪机构类型医院临床/服务团队心脏外科优先关注内容感控、用药情况、病情评估、人员配置、服务能力重点项目急诊、介入室、手术室、复苏室、ICU、心脏外科讨论内容1、急诊科的治疗处理程序，转入介入室的沟通及告之，与介入室交接流程及记录。 2、手术前中后的准备与告之，身份识别情况。 3、ICU如何对病人评估和监护，如何感控？医护人员对呼吸机使用技能。 4、心外科护士如何观察病情？人员配置情况？健康教育与出院康复计划等。心外科复苏室ICU手术室放射
14、科 介入急诊手术安全核查 制度 医疗技术临床 应用管理办法放射诊 疗管理规 定急诊科建 设与管理指 南（试行） 复苏患者 转入、转 出标准重症医学科建 设与管理指南 ； 重症医学科医 护人员基本技能 要求；重症 医学科基本设备 综合医院分级护理 指导原则； 常用临床护理技术 服务规范追踪方法学之七设计 地图式的设计追踪方法学之八检查方法（调查访谈 ）科主任及医生护士长护士患者及家属u医院优质护理工作开展情况？u对护理工作满意程度？u优质护理服务给科室带来的变化？uu病床总数、护士人数、护士资质情况？u科室工作计划u护士排班情况、绩效考核实施、培训落实等u护士长如何进行科室质控？uu岗位职责、工
15、作流程、护理核心制度等u分管患者情况u岗位培训实施、绩效考核等u发生针刺伤怎么办？u火灾等应急程序。u 满意度u 就诊感受u 医院陪护情况u 追踪方法学之八检查方法（实地访视）建筑布局、环境设施与设备、各级各类人员工作流程与状态等 患者分级护理标准落实情况 如何保护患者隐私 护士发药流程 查看护士排班表，了解弹性排班的情况，如何做好扁平化分工 仪器设备：维修记录、运行记录 检查治疗室：备用药、毒麻药、抢救药、冰箱用药等 检查疫苗的运送与储存，存放疫苗冰箱的温度监测制度及检测档 案追踪方法之八检查方法（查阅资料）工作记录院科两级PDCA工具使用授权准入管理质量检测指标和数据的应用支持质量改进成效
16、数据和相关文字资料追踪方法之八检查方法（查阅资料）护理部五年工作规划、发展纲要、工作计划，如何落实？ 护理部护士人力资源的配置，护士调配方案、名单、人数等。 护理部各级人员职责？ 如何开展优质护理服务？培训、考核、实施？ 如何进行护士分层次使用？ 护理部每年对全院护士的培训与考核：护理核心制度、安全制度、护理技术操作等。 护理继续教育开展情况。追踪方法之八检查方法（查阅资料）不良事件管理：抽查病人的原始资料（护理记录、科室评估表、压疮护理记录、护理部登记记录及全年汇总表等）。护理部不良事件的总结分析、改进措施。护理质控人员的分工、职责。护理质控管理体系、方式、内容、标准及重点。对检查出的问题，如何体现PDCA循环，并查看具体实例。患者投诉原始资料。查看护理部对护士绩效考核资料。追踪方法学之九个案追踪应用选择患者：大手术后患者，急危重患者，跨院、跨科治疗患者；特 殊检查用药及治疗过程复杂的患者；待出院患者。选择起点
