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1、脾破裂护理查房查房流程 汇报病例 护理查房 相关知识 男，26岁 主诉：外伤后胸腹部疼痛不适伴呼吸困难两小时 现病史：患者于两小时前不慎发生车祸，致胸部 、腹部受伤。伤后即感伤处疼痛，程度剧烈，呈 刀割样难以忍受，不向肩部及腰背部放射，伴呼 吸困难，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无畏寒 、发热，无呕血、黑便，无里急后重感。伤后在 十堰市西菀医院行肝胆脾B超检查示：1.脾破裂 2. 腹腔积液。未行处理，急到我院，门诊以：“1.腹 痛待查：脾破裂 2.肋骨骨折3.创伤性湿肺。”收住 我科。病史汇报 生命体征：体温36.5，脉搏90次/分，呼吸 22次/分，血压132/89mmHg 入院体检：胸廓无畸
2、形。挤压征阳性，胸背部 按压疼痛，皮肤无破溃。腹肌紧张，全腹压痛 、反跳痛明显，肝脾肋下未及，未扪及明显包 块，移动性浊音阴性， 肠鸣音弱。四肢活动自如，双下肢无水肿。生 理反射存在，病理反射未引出。体格检查辅助检查 全腹部CT检查示：脾破裂并腹腔积液（血）。 胸部CT检查示：1.左侧第10-11后肋骨折。2.右肺纤维化病灶。3.双侧胸腔少量积液。 心电图示：窦性心律 实验室检查： 血常规：白细胞16.47（正常值：3.5-9.5） 血生化：总蛋白57.9（正常值：65-85）白蛋白 30.5 （正常值：45-55）于2013-5-29-19:30在全麻下行“脾脏切除 术”，于22:45返回病
3、房，胃管流出白色液体 2ml，腹腔引流管引流出淡红色血性液体5ml， 尿管引流出淡色尿液400ml。行胸带外固定。给 予抗炎，补液，止血，对症支持治疗。今日术 后第8天，伤口敷料清洁干燥，胃管，尿管，腹 腔引流管已拔除。营养失调：低于机体需要量 与术后禁食，手 术创伤组织修复需要量增加有关疼痛 与伤口疼痛、肋骨骨折有关活动无耐力 与手术创伤有关清理呼吸道低效 与切口疼痛有关潜在并发症：出血、感染、创伤性湿肺、血栓焦虑 与意外创伤所致的疼痛，担心预后有关护理问题护理措施术前护理交叉配血试验留置胃管、导尿管迅速补充血容量严格观察生命体征行急诊手术营养失调：低于机体需要量护理措施： 1.禁食期间遵医
4、嘱予以静脉补液，维持电解质 平衡。 2.待患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给 予低脂、高热量的食物，少食多餐。 3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。 4.遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人 的营养状况。疼痛：与手术创伤有关护理措施： 1.生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以 降低切口张力，减轻伤口疼痛。 2.做好心理护理，与病人交流转移其注意力， 指导其深呼吸以缓解疼痛。 3.若患者使用镇痛泵，应定时观察镇痛泵的运 行效果，必要时遵医嘱使用止痛药物。 4.使用胸带外固定，定时更换毛巾，保持皮肤 清洁干燥。活动无耐力：与手术创伤有关护理措施： 1. 加强生活护理 2.给予营养支持
5、3.根据病人的情况，协助病人进行床上活动， 室内活动。 清理呼吸道低效：与切口疼痛有关 护理措施：护理措施： 1.1.鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。 2.2.将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。 3.3.必要时，遵医嘱给予雾化吸入。必要时，遵医嘱给予雾化吸入。 4.4.可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。潜在并发症：出 血 护理要点： 1.术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏 的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白 ，四肢湿冷，心率120次/min，应及时报告医 生。 2.
6、保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液 的量、颜色、性质。若引流液100ml/h，颜色 鲜红，应及时报告医生。潜在并发症：感染护理措施： 1.保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥， 妥善固定引流袋，注意保持引流通畅。 2.观察并记录引流液的色、量，并定时更换引 流袋，严格执行无菌操作，经常挤压，以防阻 塞。 3.术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况 ，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、 腹部胀痛，应考虑有感染的可能。 4.遵医嘱使用抗生素。 5.做好基础护理，加强营养支持。潜在并发症：创伤性湿肺护理要点： 1.鼓励患者有效咳嗽，雾化吸入4-6次/天。 2.控制输液速度，注意患者尿量的变化
7、，保持出入 平衡。潜在并发症：血栓护理要点： 1.术后早期活动四肢关节。 2.术后6小时后协助病人翻身，每2小时一次。 3.遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况， 如血小板大于500109遵医嘱给予抗凝药，防止 血栓形成。 4.观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提 示深静脉血栓形成。焦虑护理措施： 1.做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者焦 虑心理。 2. 帮助其树立战胜疾病的信心，并积极参与和 配合治疗。 3.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，互相 支持，增强其战胜疾病的信心。脾破裂基本概述脾脏深藏在左上腹腔，虽有胸壁及肋骨的保护 ，仍居腹腔脏器损伤的首位。据统计，脾脏损伤 约占腹腔脏器损
8、伤的40%-50%，所以脾外伤的诊断 与治疗在外科中占有重要地位。病因 开放性损伤 多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤 等，战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。 闭合性损伤 多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴 力 作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一 种腹部损伤。分类 脾破裂分类被膜下破裂真性破裂中央型破裂脾脏损伤程度分级 1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手 术 所见脾损伤长度5cm，深度1cm。 2级：脾裂伤总长度5cm，深度1cm，但脾门未 累及，或脾段血管受损。 3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶 血管受损。 4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损 。临床表
9、现 1.闭合性脾破裂 a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血 ，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼 痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈 肌而引起左肩部牵涉性疼痛。b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、 口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶 心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压 下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明 显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明显。 临床表现 2.开放性脾破裂左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则 伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾 破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸 膜或肺及膈肌损伤，
10、常伴有胃肠道和肾脏损伤 等，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发 生休克，死亡率极高。 辅助检查 1.腹部X线检查：脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透 视可见左侧膈肌升高，活动受限制。 2.超声波检查：可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜 下脾破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法 。 3.诊断性腹腔穿刺 术：疑有脾破裂时， 可在左下腹做穿刺 ，如抽出不凝血， 结合病史可诊断。 腹腔穿刺术部位在 脐和髂前上棘连线 的中、外1/3交界处 或经脐水平线与腋 前线相交处。辅助检查辅助检查 4.实验室检查：红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋势， 而白细胞计数可稍增高。 5.选择性腹腔动脉造影：属
11、侵袭性检查，具有高度的特异性及准确性 。对诊断脾破裂的准确率达100%，因其有一定 的危险性，故仅用于难以确诊的病例。 6.CT检查:对脾包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断 意义。处理原则 1.非手术治疗病人护理对病情发展平稳、无腹腔内脏器合并伤的病人可暂不 手术。 观察内容： 呼吸、脉率和血压； 腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度 和范围的改变； 检查血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞 比容和白细胞计数的变化； B超检查； 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术； CT、血管造影等检查。处理原则非手术治疗治疗指征：并非每一列脾外伤患者均适合非手术 治疗，选择好指征是成功的关键。
12、目前，多数学者认为脾损伤 的非手术治疗指征包括：1.入院时患者血流动力学稳定2.CT或B超证实为1-2级脾损伤3.诊断明确的闭合性单纯性脾外伤，确认无腹内其他脏器损伤4.病情轻且稳定或临床症状逐渐好转5.与脾外伤相关的输血量800ml6.无凝血机制障碍7.患者神志清楚有利于观察腹部体征变化8.有连续检测条件9.非老年患者，年龄55岁 观察期间特别注意： 不要随便搬动伤者，以免加重伤情； 不注射止痛剂(诊断明确者例外)，以免掩 盖伤情。 治疗措施包括： 输血补液，防治休克； 应用广谱抗生素； 禁食，胃肠减压； 营养支持。处理原则 2手术治疗 对已确定脾破裂者，应及时进行手术治疗。 对于非手术治疗
13、者，经观察仍不能排除脾脏损 伤，或在观察期间出现以下情况时，应终止观 察，进行剖腹手术。 手术指征： 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者 ； 肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显 腹胀者； 全身情况有恶化趋势；红细胞计数进行性下降者； 血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极 救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者 ； 腹腔穿刺抽出不凝血液。肋骨骨折定义肋骨的连续性或完整性部 分甚至全部中断，称为肋 骨骨折，在胸部创伤病人 中的发生率为35%-40%， 为最常见的胸部外伤。解剖特点 肋骨共有12对，左右对称，连接胸椎和胸骨而组 成胸廓，对胸部脏器起着保护作用。 第1-3肋骨较短，且有锁骨、肩
14、胛骨的保护，较 少发生骨折；第47肋骨较长且固定，最易发生 骨折；第810肋骨虽长，但借第七肋骨间接与 胸骨相连而构成肋弓，弹性较大，不易折断；第 1112肋前缘游离，也称“浮肋”，弹性都较大 ，不易骨折。病因 造成肋骨骨折的暴力通常有两种形式 ： 直接暴力外来暴力 间接暴力混合暴力 病理因素 肌肉收缩 1.外来暴力1.1直接暴力 骨折发生于暴力直接作用的部位，常呈横断 或粉碎型，骨折片多向内移位，易刺伤肺脏， 造成气胸、血胸。如拳棒打击、车撞等（如下 图）。个别病例发生张力性气胸，如不及时处 理，将导致病人死亡。1.2 间接暴力 胸廓受到前后方对挤的暴力，往往在腋中线段 附近发生骨折。骨折端
15、向外突出，易穿破皮肤造成 开放性骨折，如塌方或心脏体外按摩时用力不当等 。亦有因暴力打击前胸致后肋骨折，或打击后胸而 前肋骨折者。骨折多为斜形。1.3 混合暴力 直接暴力使局部 骨折，余力未尽而成 间接暴力，造成该肋 的另处骨折（多段骨 折），此骨折常造成 胸内损伤。2.病理因素肌肉收缩 严重咳嗽、喷嚏时偶发肋骨骨折，一般 发生在体质弱，骨质疏松者。如产妇、百日 咳病人及长期脱钙的病人。病理生理 单根或数根肋骨单处骨折时，对呼吸影响不大； 但若尖锐的肋骨断端内移刺破壁胸膜和肺组织时 ，可导致气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等 ；若刺破肋间隙血管，尤其是前侧胸的肋骨骨折 时，可引起大量出血，导致病情迅速恶化。 多根、多处肋骨骨折，局部胸壁因失去完整肋骨 的支撑而软化。吸气时因胸腔内负压增加而使胸 廓向内凹陷；呼气时因胸腔内负压减低而使胸廓 向外凸出，正好与正常呼吸活动相反，故称为反 常呼吸。胸壁软化区的反常呼吸运动诊断 病史； 临床表现； 体征； 实验室检查； 症状 骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变 时加重；部分病人可有咯血。多根肋骨骨折者
