老年CAP的诊治-2014下半年-final

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1、老年CAP*的诊治*CAP:社区获得性肺炎老年CAP的特点和评估 1抗菌药物的选择最新研究进展目录23CAP在老年人群中的发病率Palma AA, et al. Scand J Infect Dis. 2014;46(4):250-9一项2005年5月至2007年5月在芬兰进行的前瞻性观察研究男性 女性发病率/1000人/年年龄(岁)，性别 肺部影像学确诊的CAP(CXR-CAP)年发病率为5.5/1000人-年；未以肺部影像学标准，CAP的发 病率为10.5/1000人-年(下图为CXR-CAP按年龄和性别的发病率) 男性发病率是女性的1.7倍(95 %CI：1.4-2.1)S Ewig,e

2、t al.Thorax. 2009;64:10621069一项根据2005年、2006年的德国医疗健康质量保障体系中关于CAP患者临床基本资料进行的分析，共纳入388406例CAP患者死亡率(%)(岁)随年龄增加，CAP的死亡率增加年龄65岁显著增加CAP严重程度多变量分析显示：引起重症CAP的危险因素包括年龄65岁、COPD、糖尿病、 军团菌属感染等Ishiguro T,et al.Intern Med. 2013;52(3)317-2495%CI：1.554,3.79295%CI：1.194,3.05395%CI：1.190,5.91195%CI：1.434,4.15495%CI：1.24

3、2,14.40095%CI：1.499,5.48595%CI：1.107,3.322P0.001P=0.007P=0.017P=0.001P=0.021P=0.001P=0.020n=578n=166n=35n=107n=13n=53n=95OR值 一项于日本2002年1月-2011年12月间对纳入的1032例CAP住院患者进行的回顾性研究，分析CAP 患者的病因及与患者病情严重程度和死亡率相关的危险因素老年肺炎患者的临床表现常见症状非常见症状跌倒功能状态急性衰竭食欲下降尿失禁瞻妄/急性意识模糊胸痛咳嗽呼吸急促发热白细胞增多Faverio P, et al. Eur J Intern Med

4、.2014; 312-9与年轻患者相比，老年肺炎患者临床表现不典型症状例数百分比发热92例55.7%体温3875例45.5%呼吸道脓性分泌物109例66.0%肺部湿啰音81例49.1%WBC升高7847.2%N(%)升高97例58.7%广谱抗生素 102例61.8%胸部X线肺炎 53例32.1%孙铁英等.中华医学杂志.2008;88(5):302-306.通过临床与病理的对照研究 老年肺部感染临床特点：漏诊率高收集1980至2000年北京医院的尸检资料，选择年龄65岁，尸检病理确诊为肺炎的165例病例，进行临床与病理 对照分析，研究老年肺炎的临床特点。通过对尸检病理确诊的老年肺炎病例进行临床与

5、病理对照分析，研究老 年肺炎的特点，以期为临床提供有益的线索和帮助。老年CAP的诊断与年轻CAP患者相比，由于老年患者症状表现不典型， 症状严重程度和死亡率更高，因此老年CAP的诊断更具 挑战性若老年患者表现不典型的肺炎症状时，即便是缺乏影像 和实验室检验证据，医生也应考虑感染肺炎的可能，以 减少延误治疗产生的合并症Faverio P, et al. Eur J Intern Med .2014; 312-9肺炎严重程度评分诊断特征 Comparing diagnostic characteristicsLoke YK et al Thorax 2010 . 65: 88495CI%（*10-

6、2）收集1999年1月至2009年10月间MEDLINE和EMBASE数据库中影像学确认为CAP且在4-8周后报告死亡率的 研究。检索402篇文献纳入23个研究22753例患者。目的在于评价使用PSI IV/V、CURB-65(3分)、 CURB(2分)和CRB-65(2分)预测死亡率的价值。老年CAP严重程度的评估老年CAP患者病情较重、并发症多且严重，对病情严重程度进行评估相当重要使用PSI/CURB-65方法评估老年患者的病情严重程度时可能会产生偏差，且评分项目过多时会减少评分标准的使用因此老年CAP严重程度评估不能仅依据以上评分系统，还需考虑其他因素。但临床经验和判断在病情评估中仍然是

7、临床管理的基础评估病情时还需考虑以下3种可能情况：重度脓毒症的发生急性呼吸衰竭的发生代谢失调性并发症的发生Faverio P, et al. Eur J Intern Med .2014; 312-9生物标记物改善死亡率预测 Biomarkers improve mortality predictionAUC*95% CIPSI0.810.75-0.87PSI + CRP0.85 0.80-0.91PSI + PCT0.830.77-0.89CURB-650.820.76-0.89CURB65+CRP0.86 0.81-0.92CURB65+PCT0.840.77-0.90Menendez R

8、 et al. Thorax 2009;64: 587 一项前瞻性的队列研究在两家三级医院进行，目的在于评价初始炎症细胞因子和标记物能否增 加判断预后的准确性和30天的死亡率。* 接受者操作特征曲线下面积在PSI、CURB65评分基础上增加CRP，PCT水平能够改善死亡率预测。老年CAP的特点和评估 1抗菌药物的选择最新研究进展目录23老年CAP患者常合并多种呼吸、心血管、神经等多系统基础疾病，临 床表现常为瞻妄/急性意识模糊，功能状态急性衰竭等不典型症状因此，老年CAP患者抗菌药物的选择应考虑合并症及相关危险因素对 病原学的影响伴合并症老年CAP病原学特点Catia Cillniz,et a

9、l.CHEST.2013;144(3):9991007.一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(65岁)CAP患者，其中，伴合并症的CAP患者1710例(79.6%，其中65- 74岁262例，75-84岁299例，85岁113例);对2149例患者进行血培养，其中有856例(39.8%)患者呈阳性。此项研究旨在评 估年龄65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响检出率(%) 肺炎链球菌和非典型病原体为伴合并症老年CAP患者中最常见的病原体老年CAP患者易合并吸入危险因素老年CAP患者较年轻患者易患 吸入性肺炎 年龄可改变吞咽机制和宿主防 御能力 合并症、认知障碍和残疾是老

10、 年患者易发生吸入性肺炎的主 要原因Faverio P, et al. Eur J Intern Med.2013; Dec 17:1-8老年患者感染吸入性肺炎的病因吸入性肺炎口咽抽吸/吞咽困难宿主防御机制受损 受损的免疫应答 粘膜纤毛清除功能降低 咳嗽减少致病和/或定植的病原微生物 增加的细菌负荷量 胃肠蠕动改变 咳嗽反射降低 吞咽反射降低 口干症/抗胆碱能药物 口腔疾病或口腔卫生不良 管饲 营养不良 脑血管疾病 神经退行性疾病 头颈部癌+Faverio P, et al. Eur J Intern Med .2014; 312-9伴吸入危险因素CAP的病原学检出率(%)P=0.1P=0.0

11、5P=0.8P=0.3P=0.03P=0.3 P=0.0004 P=0.4P=0.001Joanne K. Taylor et al. The American Journal of Medicine.2013;126(11):995-1001.一项对住院社区获得性肺炎患者前瞻性观察研究的二次分析，探讨具有吸入性危险因素患者的流行病学和结果肺炎链球菌是伴有吸入危险因素与不伴吸入危险因素患者的主要致病菌 与不伴吸入危险因素的患者相比，流感嗜血杆菌、G-肠杆菌的检出率在伴有吸入危险因素 的患者中显著较高，但数量较少肺炎患者疑有吸入因素时，常合并厌氧菌感染Bartlett JG, et al. An

12、aerobe. 2012; 235-239肺炎患者疑有吸入因素时，常合并厌氧菌感染BartlettFinegold研究时期(年)1968-751975-85病例数193196厌氧菌总数461656拟杆菌产黑色素类杆菌7646中间型类杆菌-60杆菌(其他)75180具核梭杆菌5658消化链球菌8766GPC(其他)-39革兰氏阳 性杆菌梭状芽孢杆菌1820其他50146老年CAP患者的治疗应覆盖肺炎链球菌和非典型病原体1对易患吸入性肺炎的老年患者，在抗生素选择时应选用能覆盖厌氧菌的抗生素 为宜2选择广谱抗生素1. 陈良安.中华老年多器官疾病杂志.2009;8(1):24-26. 2. 杨云梅.中

13、华危重症医学杂志.2010;3(3)：150-158.抗菌药物的选择常用抗生素抗菌谱青霉素G阿莫西林/ 克拉维酸阿奇霉素头孢呋辛左氧氟沙星莫西沙星甲硝唑G+菌肺炎链球菌+0G-菌流感嗜血杆菌0+0卡他莫拉菌0+0肺炎克雷伯菌0+0+0非典型病原体肺炎支原体00+-+0肺炎衣原体00+-+0嗜肺军团菌00+-+0厌氧菌脆弱拟杆菌0+000+消化链球菌+:通常敏感；0:通常耐药；:敏感或耐药；-:无资料 The Sanford guide to antimicrobial therapy 43th edition广谱指南对老年CAP患者治疗推荐意见呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(

14、10):651-655.易感染/常见病原体初始经验性治疗抗菌药物选择老年人或有基础 疾病患者肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌等二代头孢菌素单用或联合大环内酯类-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类呼吸喹诺酮类疑有吸入因素厌氧菌氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作 用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物老年CAP的特点和评估 1抗菌药物的选择最新研究进展目录23莫西沙星与左氧氟沙星/甲硝唑治疗伴有吸入因素的社区获得性肺炎疗效和安全性比较研究( PRATA ）Sun Tieying, Chinese Medical Journal . 20

15、14;127(7):1201-1205.CAPRIE研究内容介绍研究内容介绍 总结 研究结论 临床试验过程及内容 研究背景研究背景随着人口老龄化、免疫损害宿主增加和抗生素耐药率的上升，社区获得性肺炎 (Community-Acquired Pneumonia, CAP)的发生率也随之增加，老年CAP患者 中71%观察到隐性误吸，大部分老年人需住院治疗，死亡率可达20%目前中国尚缺少伴有吸入因素社区获得性肺炎的相关临床数据本研究首次比较了莫西沙星单药治疗与左氧氟沙星联合甲硝唑治疗伴有吸入因素社区获得性肺炎的疗效和安全性。旨在评价社区获得性肺炎吸入因素与预后的相关性诊疗常规，为临床实践提供参考研究

16、介绍 本研究为一项随机、开放、前瞻、多中心的临床试验研究目的 首次比较莫西沙星与左氧氟沙星/甲硝唑治疗伴有吸入因素社区获 得性肺炎的疗效和安全性 旨在评价社区获得性肺炎吸入因素与预后的相关性诊疗常规，为 临床实践提供参考研究方法 治疗结束后第7-14天的疗效评价为主要评定指标临床疗效判定入选标准 年龄18岁，男女不限 同意并能够签署书面知情同意书 符合社区获得性肺炎诊断标准 伴有吸入危险因素（常见吸入危险因素：如患有神经系统疾病、意识 水平障碍、脑血管意外、上消化机械性损伤或咳嗽反射阳性或吞咽反 射阳性）排除标准对氟喹诺酮类和/或甲硝唑过敏者入组前机械通气持续时间超过48小时的患者由于化疗或恶性肿瘤导致中性粒细胞减少的患者患有严重的可危及生命的疾病，且预期生存时间少于2个月的患者存