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1、 惠汝太加拿大临床科学博士，北京协和医学院内科教授与生化教授中国医学科学院北京阜外医院高血压诊治中心主任教育部基因与临床实验室主任国家（科技部/国家外专局）国际合作研究基地主任国际心脏研究会理事，中国分会主席中国医师协会高血压专业委员会副主任委员中国医师协会心血管分会常委/预防委员会副主任顽固性（Resistant）高血压顽固性（Resistant）高血压的定义1.除外近期确诊的高血压（没来得及治疗，治疗时间，剂量，种类不够） ,除外未接受治疗的高血压。 2.至少三个降压药,包括一个利尿剂，足量足疗程后，血压仍未达标血压达标：25：超重；BMI30（28）：肥胖。腰围：女90cm（80cm）；
2、男100cm（90cm）；5.食盐多，特别肾功差时，24小时尿钠评价钠摄入量6. 酒：量太大(J 曲线)，乙醛酶7. 左心室肥厚（ACEI、ARB）,心脏储备差，慢降压8.合并糖尿病(降压，调脂非常重要，早降糖，代谢记忆反应）9. 合并肾病（定义）10.合并冠心病11.合并OSA（呼吸睡眠暂停）12.地域差异 五. 生活因素? 是否调整1.戒酒（收缩压能降2-4mmHg） 2.是否存在高钠摄入：高钠摄入时，24小时尿钠大于150-200mmol。 3.限钠：真正达到限钠的要求，24小时尿钠应低于100mmol； 4.减肥：能使血压下降2-8mmHg； 5.运动：时间，运动量，能使血压下降4-9
3、mmHg；六.是否用利尿剂？配伍是否合理？若患者服三个降压药，包括一个利尿剂，严格限钠；根据肾 功调节利尿剂：若顽固性高血压持续存在，加另一类药，以 便不同降压药之间达到平衡，降压疗效增加，副作用相互抵 消。 当血肌酐清除率1.5mEq/L, 用襻利尿剂；短效利尿剂： 1. 速尿（每日2080mg）、布美他尼（每日0.5-2mg）分2-3次给，一日一次，容易导致反应性钠潴留。 2. 长效襻利尿剂托拉噻咪（Torsemide）2.5mg-5mg可每日一次。最强的利尿配伍：托拉噻咪+速尿联合用药 高血压仍持续存在，请高血压科会诊。七.某些顽固性高血压患者，存在慢性肾功不全1. 血肌酐：300mg/
4、24h3. ACR（白蛋白-肌酐比率）尿白蛋白mg/尿肌酐克参考值：90 轻度肾功不全 60-90 中度 30-59 重度 1.5mg/dl，（133umol/L）或24小时尿蛋白300mg或以上。合并肾病40%高血压患者收缩压难以达标，特别 60岁以上 患者。未达标者：更易有靶器官损害。Hyman DJ, Pavlik VN. Characteristics of patients with uncontrolled hypertension in the United States. N Engl J Med 2001;345:479-486. Erratum, N Engl J Med
5、2002;346:544. 八，有无继发原因？有报告：4429个顽固性高血压中能找到继发原因的占10 ；60岁以上的难治性高血压患者中17%能找到继发原因。Anderson GH Jr, Blakeman N, Streeten DH. The effect of age on prevalence of secondary forms of hypertension in 4429 consecutively referred patients. J Hypertens 1994;12:609-615 排除顽固性高血压的继发原因1. 常见的继发原因1）呼吸睡眠暂停（低通气指数10/分）;2）
6、肾实质病：在血肌1.5mg/DL(133mmol/L)时，三个 降压药很难使血压达标3）原醛：在血压180/110的高血压中13是原醛， 顽固性高血压中占204）肾动脉狭窄：若患者有flash肺水肿表现,是两侧肾动脉狭窄的证据。2）少见的继发原因（1）嗜铬细胞瘤: 最敏感的诊断：尿游离变肾上腺素，变去甲肾上腺素；敏感性99。特异性89；（2）柯兴氏综合症（临床哑型）：糖皮质激素激活盐皮质类固醇受体，对ACEI，ARB，CCB，利尿剂，肾上腺能阻滞剂不敏感。最有效的药物治疗：安体舒通或依普利酮50mg-100mg qd；手术切除分泌ACTH的肿瘤，能有效降 低血压。（3）主动脉缩窄（4）甲旁亢（
7、5）甲亢（6）颅内肿瘤低肾素性单基因遗传性高血压（8种）的特点单基因遗传性高血压 突变基因 突变基因位置 醛固酮 肾素 血钾 遗传方式 治疗 家族性高醛固酮血症型 嵌合CYP11B 18 q21 AD 糖皮质激素与CYP11B2； 家族性高醛固酮血症型 7p22 AD 安体舒通 11-羟化酶缺乏症 CYP11B 18q21 AR 糖皮质激素 17-羟化酶/17，20裂解酶缺乏症 CYP17 10q24.3 AR 糖皮质激素 盐皮质类固醇受体突变导致妊娠加重的高血压 4q31.1 AD 分娩 拟盐皮质类固醇过多症 HSD11B2 16q22 AR 利尿剂、安体舒通、糖皮质激素 Liddle综合征
8、 SCNN1B 氨苯喋啶、SCNN1G 16p12 AD 阿米洛利Gordon综合征 WNK1WNK4 12p1317q21-22 AD 噻嗪类利尿剂盐敏感高血压占高血压的4055；利尿剂，肾上腺病皮质增生、 结节、腺瘤、癌少 John Hoppkins 尸解发现人群肾 上腺瘤患病率 1.97%球状带：醛固酮（盐皮质素 ）束状带：皮质醇（糖皮素）网状带：性激素髓质原发性醛固酮增多症1955年，Conn J W首先描述原发性醛固酮综合 征，建议所有高血压患者应查PRA，醛固酮， 以排除原醛（J Lab Clin Med 45:6-7），但被大多数医 生忘了50多年。 Conn提出提示原醛的诊断条
9、件： （1）血浆肾素（PRA）低或测不到； （2） 醛固酮 升高。血钾高低不重要。原发性醛固酮增多症占高血压的3.2-20%(Endocrinol J 2006), （1）“三甲”最高：Mayo Clinic，20%； （2）社区：英国14.4%(Lancet 1999,354:40) （3）新加坡中国人：5-15，血钾多正常（J Clin Endocrinol Metab 2000,85:2854)； （4）武汉，南京：10（口头交流）； （5）日本：6（61/1020例高血压）；61例中血钾低（低于3.3mEq/L）的仅占8 （Endocrinol J 2006)。 确诊不依赖血钾水平。原
10、发性醛固酮增多症既往所谓原发性高血压中有10左右为原醛 所致，这么多可以治疗的高血压，归于原发 性高血压，贻误病情. Padfield 2003，Clin Endocrinol 59：422 中国1.6亿高血压，1600万以往被认为是原发 性高血压的患者的治疗要发生”革命性”变化 。原发性醛固酮增多症筛查ARR：血醛固酮肾素比率：早上卧位至少30分钟，抽血化验PRA、醛固酮；不需停降压药。（1）PRA12（或15）ng /dl；疑诊为原发性醛固酮增多症。原发性醛固酮增多症治疗单侧腺瘤：手术；安体舒通(80-160mg，每日200-400mg，2-4周） 两侧增生：安体舒通。 性活跃男性，有胃肠
11、反应给阿米洛利5-10mg qd。 疗效评价：血压完全反应：需要4-6周； 术后：电介质异常可持续4-18月；术后高血压可持续3-6月。异位嗜铬细胞瘤病例，女，39岁, 心脏杂音，当地以心脏瓣膜病转来 临床症状：持续性高血压12年，药物疗效差 血生化检查： 正常值范围血AngII 1935 pg/ml (立) 53115 pg/ml血钾 4.46 mmol/L 3.55.5 mmol/L血PRA 0.01 ng/ml (立) 1.93.9 ng/ml血醛固酮正常。血NE 7.64 ng/ml 0.10.5 ng/ml尿生化检查： 参考值尿NE 1212 ug/24h 1518ug/24h尿NM
12、N 2282ug/24h 01464ug/24hCT定位诊断：腹主动脉右侧（右肾下极以下水平）占位， 考虑异位嗜铬细胞瘤手术后病理诊断：腔静脉旁嗜铬细胞瘤， 5.543.5 cm，局灶侵入包膜，少数血管内 可见肿瘤细胞，不除外恶性潜能，临床随 访 。手术后血尿生化检查：恢复正常 。 主动脉缩窄 18岁男性患者，高血压。用5个降压药，血压仍维 持在170/110mmHg； 测四肢血压，发现下肢收缩血压比上肢低70mmHg ，左上肢收缩血压较右上肢低50mmHg，拟诊：主 动脉缩窄，影像及手术证实。（认真查体，谁都 能发现）。第一次就诊的高血压患者，量四肢血压；下肢(压 脉带）全面查体，早诊断，别
13、贻误时机！FMD患病率： 4/1000， 30-50岁女性多见， 家族性：10% ； 主要累计部位： 肾动脉：主要累及主肾动脉的中-远端2/3，分支；病程较慢，很少引起肾衰。 颈动脉：FMD伴发夹层，头疼，Horners 征或中风 或 颅内 、动脉瘤，蛛网膜下腔出血，颅内出血。 高血压FMD分型1.中膜型：几乎85% 的 FMD 肾动脉呈 “string-of-bead sign”改变;膨出部分为 动脉瘤 2.中膜周型（Perimedial） 影响大约10%；病变部分小于小动脉直径。 3.内模型（intimal）, The “string-of-beads“ feature in medial fibromuscular dysplasia. The sign is caused by areas of relative stenosesalternating with small aneurysms. Th
