《特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响》由会员分享，可在线阅读，更多相关《特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响（104页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、上海交通大学附属第六人民医院主任药师 陆瑶华2012.9.21特殊人群合理用药特殊人群合理用药及及肝肾疾病对临床用药的影响肝肾疾病对临床用药的影响Rational Use of Drug for Special Population and Rational Use of Drug for Special Population and Effect of Liver and Kindey Disease on Drug UseEffect of Liver and Kindey Disease on Drug Use一、老年人合理用药老年人合理用药Rational Use of Drug (R
2、UD) for Aged PeopleRational Use of Drug (RUD) for Aged People 胃运动gastric motility机能movement减退，胃酸 gastric acid 分泌secretion减少，偏碱性meta-basic 药物解离dissociation降低而减少药物吸收；胃排空Gastric Emptying时间延长；肠蠕动enterokinesia减弱，血流量减少。1. 1.老年人老年人PKPK特点特点- -AbsorptionAbsorption因此，药物在胃肠内滞留时间延长，对胃肠 道刺激增加，服同样剂量的药物，老年人血药浓 度比青
3、年人低，而胃肠道反应增加。脂肪组织增加，使水溶性药物表观分布容积变小 ，血药浓度增加，而脂溶性药物liposolubility表观分布容积变大，再分布现象增多，半衰期延长 ；血浆蛋白含量也随年龄的增长而降低，使一些药 物与血浆蛋白结合率也相应降低，血液中的游离 型药物浓度明显增加，导致药物作用增强。 1. 1.老年人老年人PKPK特点特点- -DistributionDistribution老年人肝血流量减少；功能性肝细胞减少，肝脏 的微粒体酶microsome enzyme活性降低，使药物代谢作用随年龄增长而降低。肝脏的氧化作用oxidation、羟基化作用hydroxylation和乙酰化
4、作用Acetylation也有所改变，应用经肝脏代谢的药物时应调整剂量。1. 1.老年人老年人PKPK特点特点- -MetabolismMetabolismn 老年人肝代谢慢，药物半衰期比青年人长。n 主要经肝脏代谢灭活inactivated的药物的剂量，应控制在青年人剂量的1/2-1/3，以免引起不良反应。1. 1.老年人老年人PKPK特点特点- -MetabolismMetabolism老年人肾单位nephron的数量减少，肾血流量降低，肾小球过滤glomerular filtration下降，肾小管分泌tubular secretion功能减退；影响药物排泄，使药物血药浓度增高或延缓药物
5、机体的消除，使药物半衰期延长，从而老年人更易发生毒副作用。1. 1.老年人老年人PKPK特点特点- -ExcretionExcretion镇静催眠药物，分布容积增加，药效延长；镇痛药，吗啡类药动学变化大，易引起呼吸抑制；抗精神病药物和抗抑郁药物，吩噻嗪类，产生镇静及体位性低血压；单胺氧化酶抑制剂，产生体位性低血压。治疗阿尔茨海默氏病药物，胆碱酯酶抑制剂，引起恶心、呕吐、肝毒性；2. 2.老年人常用药物的特点老年人常用药物的特点 抗高血压药物：哌唑嗪、卡托普利等易致低血压、心功血不足、脑缺血性昏厥；受体阻断剂，可诱发加重哮喘； 强心苷：半衰期延长50%以上； 抗心律失常药：丙吡胺可致心衰； 抗微
6、生物药物：半衰期延长，毒性增加； 抗炎药物：阿司匹林可致消化道出血等。2. 2.老年人常用药物的特点老年人常用药物的特点（1）选用尽可能少的药物若需联用药物，则不宜超过3-4种，否则极有可能导致不良反应的发生或加剧。1) 1) 给药方案应简单明了、易于执行给药方案应简单明了、易于执行3.3.老年人合理用药的基本原则老年人合理用药的基本原则3.3.老年人合理用药的基本原则老年人合理用药的基本原则（2）给予最低有效剂量 以最低有效剂量开始治疗或者是由小剂量逐渐加大，以求找到最合适的剂量， 一般采用成年人的1/2-1/3或3/4的剂量，最好是剂量个体化。1 1) ) 给药方案应简单明了、易于执行给药
7、方案应简单明了、易于执行（3）选择适宜的用药时间 应尽量简化药疗方案，使老年患者易于领会与接受，最好是一日用药一次，不宜间隔用药和长期用药。1 1) ) 给药方案应简单明了、易于执行给药方案应简单明了、易于执行（4）选择便于老年人服用的剂型有些老年人吞服片剂或胶囊有困难，尤其是剂量较大或药物种类较多时更难吞服。可能时选用颗粒剂，口服更好。（5）选择简便、有效的给药途径口服是一种简便上、最安全的给药方法，应尽量采用。急性疾患可选择注射、舌下含服、雾化吸入等途径给药。1)1)给药方案应简单明了、易于执行给药方案应简单明了、易于执行（1）抗菌药物老年人一般具有体内水份少，肾功能差等生理特点，给予与正
8、常成年人相同的剂量时易导致高血药浓度与毒性反应，此时应适当调整给药剂量，尤其是使用对肾或中枢神经有毒性的抗生素时更应注意。2)2)熟悉药物特性，注意药物个体间差异熟悉药物特性，注意药物个体间差异（2）肾上腺皮质激素类药物 老年人常有关节痛，往往需服用肾上腺皮质激素类药物，此类药物最常见的不良反应是促进蛋白质分解，形成负氮平衡，出现肌肉萎缩；骨质形成障碍，骨质脱钙等可致骨质疏松、严重者可发生骨缺血坏死或病理性骨折。 使用激素时，不可长期使用，如必须用、需补充钙剂及维生素D 。2)2)熟悉药物特性，注意药物个体间差异熟悉药物特性，注意药物个体间差异（3）解热镇痛药：解热镇痛类药物如吲哚美辛、保泰松
9、、安乃近等，容易损害肾脏，而出汗过多又易造成老年人虚脱。（4）利尿降压药：利尿剂降压效果肯定，但若过度用药，则容易引起有效循环血量不足和电解质紊乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿病和痛风的病人，利血平则有加重老年人的抑郁症副作用。2)2)熟悉药物特性，注意药物个体间差异熟悉药物特性，注意药物个体间差异 有些药物毒性较大，稍有蓄积就会产生严重后果。如依米丁长期应用可使心肌变性，引起心衰、心率紊乱、甚至死亡； 半衰期较长的药物不可久用，如溴化物的半衰期长达12天，一般连续用药不能超过7天，否则会蓄积中毒； 有些药物如维生素，虽然毒性很小，但是如果长期应用则可导致体内维生素不平衡，影响机体的正常功能，甚至
10、中毒。3)3)合理停药，防止蓄积中毒合理停药，防止蓄积中毒 药物依赖性精神药物、抗焦虑药物（安定、利眠宁）久用可引起依赖性，一般用药不超过3个月，如必须应用，应更换药品 成瘾性吗啡、杜冷丁等不能超过5天，因一般用药一周就产生耐药，1-2周就可引起成瘾。如必须再用时应间隔10天4)4)及时停药，防止药物的依赖性和成瘾性及时停药，防止药物的依赖性和成瘾性 长期应用氯丙嗪可引起药源性精神病，也可引起再生障碍性贫血。 长期应用广谱抗生素可引起二重感染，因此一般用药不超过2周。除败血症、心内膜炎、脑膜炎之外，一般急性感染可在退热后2-4天停药，磺胺局部用药一般不超过5天。5)5)防止药源性疾病防止药源性
11、疾病合理延长给药时间可以巩固疗效，防止疾病复发： 抗结核治疗，一般病情稳定后继续服药一年左右； 抗精神病药物治疗，一般维持用药1-2年左右； 抗癫痫药物治疗，小剂量维持用药可长达3-4年。6)6)合理延长给药时间合理延长给药时间3. 3.老年人合理用药的基本原则老年人合理用药的基本原则 一般原则一般原则n用药方案简明(concise)n小剂量应用n择时用药n控制疗程(course of treatment)及时停药n控制嗜好与注意饮食(appetite,diet)n提高用药依从性(compliance)3. 3.老年人合理用药的基本原则老年人合理用药的基本原则 选药原则（选药原则（4R4R）n
12、需有明确的用药指证（right patient）n避免不适用于老年人的药物（right drug）n选择合适的药物剂型（right dose）n慎用补药tonicity remedies或抗衰老antidotal的药物（right drug）老年人个体化用药的“3S”原则 n简化原则（ Simple）：即老年人用药应少而精，尽量减少用药种类，合用药物最好不超过5种，可适当使用长效制剂，以减少用药次数，也可选择具有两种疗效的药物，如受体阻滞剂或钙离子拮抗剂可治疗高血压和心绞痛。 n支持和关爱原则（Support）：即对主要疾病积极治疗，针对次要疾病，通过精神、饮食或运动疗法等促进患者自身调节功能
13、。同时鼓励亲友关心老年人精神状态，这些均能极大程度提高老年人疾病治疗的综合疗效。 n随访原则（ Survey）：随访原则即坚持定期复查，观察疗效和不良反应，及时调整用药方案，这是真正做到个体化用药的最后保证。 n患者，男，70 岁，诊断为原发性高血压病合并肺部感染，既往肾功能较差，BUN 7.14 10.71 mmol/L，青霉素加庆大霉素肌注。2 天后，肾功能衰竭，BUN 升至 28.56 35.70 mmol/L，5 天后尿闭，7 天后死亡，尸检发现多灶性肾近曲小管坏死。 案例分析（案例分析（1 1 ）n分析：本例为急性药物中毒性肾功能衰竭，在肾功能差的老年患者应用有肾毒性的氨基糖苷类抗生
14、素庆大霉素，加速了肾功能衰竭。老年人用药应遵循用药简单和个体化原则，选择药物时既要考虑疾病状态，又要考虑到既往疾病及各器官的功能情况，同时应避免应用有肝、肾毒性的药物。案例分析（案例分析（2 2）n患者，女性，78岁，因冠心病急性发作于2010年3月入院。同时伴有高血脂、高血压、2型糖尿病、骨质疏松和失眠。入院后行冠脉造影支架术。 n经会诊，心脏内科、内分泌科、神经内科和骨科医生针对各自科室疾病开具了相应的药物进行治疗，共计15种。2日后，肝功检查显示，血清转氨酶比入院时正常值升高10倍，同时空腹血糖不但未控制，反而升至9.0 mmol/L。 n对患者用药综合分析发现是药物不良反应所致，使用药
15、物中7种药物均有升高肝酶水平的副作用，导致药物肝毒性叠加，同时他汀类药物影响代谢和内分泌系统，使血糖升高。在药物数量减至必须使用的4种之后，患者病情得到控制。 老年人用药的干预研究 n国外经验 在美国的一所老年病病房，Owens在一项临床研究中，把436例病人分为两组，一为实验组，一为对照组。在实验组当中，有药剂师审查病人病历，并与医生一起巡房。结果在实验组中，平均每个病人应用的药物的种类由5.9种减至5.3种，而“不恰当处方”（作者将其定义为：采用不必要的药物；采用重复的药物；采用互相影响的药物；采用有禁忌的药物；不正确的剂量、用药次数及时间；采用会引致医源性疾病的药物）率由37.0%减至2
16、0.0%。 n在美国的另一所老年病科门诊的临床研究中，Hanlon把208例病人分为实验组和对照组，在实验组当中，由药剂师在门诊部与病人分析每种药物的用途，再与医生商议处方，结果“不恰当处方”的情况由24.0%减至6.0%。 如何干预？n摒弃传统的药物治疗效果的疗效指标,树立“以人为本”的全新观念, 关心和重视老年保健工作。开展老年药学,认真研究老年人用药和用药剂量问题,保证老年人安全合理用药。n加强医护人员、药剂师及病人的沟通，在老年病科内，进行定期的监察及检讨。加强医护人员对“不恰当处方”的警觉性，向病人及其家属传授药物应用的常识。 n加强药师和医生的沟通，制订处方指引，鼓励医生按照指引处方开药。开展药师下临床工作，发现不恰当处方，马上提醒医生，并提供其他适当的选择。甚至可以运用电脑化标签系统检查处方，发现两种互相产生不良反应或有禁忌的药物，就显示警告讯号。 二、 妊娠期、哺乳期合理用药妊娠期、哺乳期合理用药RUD for Pregnancy and L
