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1、窒息新生儿神经系统窒息新生儿神经系统 预后的临床评估预后的临床评估湖北省妇幼保健院新生儿科湖北省妇幼保健院新生儿科 湖北省新生儿急救转运中心湖北省新生儿急救转运中心 李李 宁宁窒窒 息息n n新生儿最常见的症状、新生儿主要的死亡新生儿最常见的症状、新生儿主要的死亡 原因原因n n发生率占活产儿的发生率占活产儿的5 51010、病死率要占活、病死率要占活 产新生儿死亡的产新生儿死亡的3030左右左右n n窒息患儿中发生不同程度伤残者为窒息患儿中发生不同程度伤残者为15.6%15.6%n n我国每年活产婴我国每年活产婴1800200018002000万万, ,约有约有3030万残疾万残疾 儿童儿童
2、窒息后神经系统的损害窒息后神经系统的损害n n脑水肿脑水肿 脑容积增大，灰白质界限不清，脑脑容积增大，灰白质界限不清，脑 室受压室受压n n选择性神经元坏死选择性神经元坏死 最常见的部位在大脑皮最常见的部位在大脑皮 质、基底节、脑干、小脑质、基底节、脑干、小脑n n出血出血 足月儿多见脑室内出血、蛛网膜下腔足月儿多见脑室内出血、蛛网膜下腔 出血，也可是小脑、丘脑基底节出血；早出血，也可是小脑、丘脑基底节出血；早 产儿多见于双侧室管膜下、脑室内，严重产儿多见于双侧室管膜下、脑室内，严重 者可发生脑实质出血者可发生脑实质出血n n脑室周围白质软化脑室周围白质软化 局灶性、广泛性、弥漫局灶性、广泛性
3、、弥漫 性及多囊脑软化性及多囊脑软化n n脑梗死脑梗死 足月儿比早产儿更易发生，常见于足月儿比早产儿更易发生，常见于 大脑中动脉供血区大脑中动脉供血区临床表现临床表现n n意识障碍意识障碍 过度兴奋、过度抑制过度兴奋、过度抑制n n肌张力异常肌张力异常n n原始反射异常原始反射异常n n惊厥惊厥n n脑干症状脑干症状诊断要点诊断要点n n病史病史n n胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫n n新生儿缺氧新生儿缺氧 生后生后ApgarApgar评分评分1 1分钟分钟40Hu40Hun n晚期晚期 皮质及皮质下白质坏死液化灶，甚至皮质及皮质下白质坏死液化灶，甚至 多囊层状孔洞脑多囊层状孔洞脑n n脑萎缩脑萎缩
4、 脑裂及蛛网膜下腔增宽，脑沟回深脑裂及蛛网膜下腔增宽，脑沟回深 陷，弧度增大，双侧脑室不规则非对称性陷，弧度增大，双侧脑室不规则非对称性 扩大、变形扩大、变形B B超超n n脑水肿表现为广泛均匀分布的回声增强，脑水肿表现为广泛均匀分布的回声增强， 伴有脑室沟回及半球裂隙狭窄伴有脑室沟回及半球裂隙狭窄n n脑室周围白质软化脑室周围白质软化n n脑梗死表现为脑动脉分布区回声增强脑梗死表现为脑动脉分布区回声增强n n出血及吸收时间、脑室扩张、脑积水、囊出血及吸收时间、脑室扩张、脑积水、囊 腔改变腔改变n n脑血流的异常脑血流的异常核磁共振（核磁共振（MRIMRI）n n能比能比CTCT更准确地反映脑
5、内病变的部位、范更准确地反映脑内病变的部位、范 围和性质，使用弥散磁共振成像（围和性质，使用弥散磁共振成像（DWIDWI）正常足月新生儿基底节层面T2WI 表现。脑室系统较小呈裂隙 状,灰白质分界清楚,呈高低信号相间的柱状影,内囊后肢的后部及丘 脑腹外侧均呈低信号轻度HIE 患儿,左顶叶局灶性水肿,T2WI 信号增高,皮层变薄,灰 白质分界欠清,而正常灰白质的高低相间的柱状影消失重度HIE 患儿,T1WI 示双侧大脑皮层深部呈线条状高信号。 T2WI 可见双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界 消失重度HIE 患儿,T1WI 示双侧基底节区弥漫性高信号,正常内囊 后肢高信号消失反
6、而呈低信号,同时伴左枕部SDH。T2WI 双侧基底 节区信号不均,内囊后肢后部正常的低信号消失重度HIE 患儿,T1WI示双侧弥漫性脑实质出血, 顶枕叶可见“脑回 征”。14 d 后复查T1WI 示双侧额叶、顶、枕叶皮层及皮层下可见 大范围多囊脑软化灶形成. 双侧侧脑室后角周围多发白质软化灶脑功能状态检测脑功能状态检测n n脑电图脑电图 背景波异常、癫痫波的出现、觉醒背景波异常、癫痫波的出现、觉醒 和睡眠时相的脑电图改变、惊厥与痫性放和睡眠时相的脑电图改变、惊厥与痫性放 电波的关系电波的关系n n脑干听觉诱发电位（脑干听觉诱发电位（ABRABR）n n脑血流动力学检查脑血流动力学检查与预后有关
7、的因素与预后有关的因素n n窒息后神经系统损伤及预后与多种因素密窒息后神经系统损伤及预后与多种因素密 切相关，对疾病的严重程度及预后的判断切相关，对疾病的严重程度及预后的判断 应综合多方面情况，全面分析应综合多方面情况，全面分析n n围产期缺氧的严重程度围产期缺氧的严重程度 母亲因素、宫内窘母亲因素、宫内窘 迫的持续时间、窒息持续时间及复苏效果迫的持续时间、窒息持续时间及复苏效果 、入院前治疗情况、生后脐血血气分析、入院前治疗情况、生后脐血血气分析、 合并多器官功能受损合并多器官功能受损n n临床症状的变化临床症状的变化 n n1 1）生后）生后24-4824-48小时，评估窒息缺氧对肌体及小
8、时，评估窒息缺氧对肌体及 各脏器功能损害的严重程度各脏器功能损害的严重程度n n2 2）7272小时左右，神经症状发展至高峰小时左右，神经症状发展至高峰n n3 3）7-97-9天，重度患儿若仍处于昏睡、昏迷、天，重度患儿若仍处于昏睡、昏迷、 原始反射未恢复，则病情严重，预后不良原始反射未恢复，则病情严重，预后不良n4）12-14天，NBNA不足35分者预后可能不 良n5）28天左右，全面评估小儿神经系统功能 恢复情况可能导致预后不良的因素可能导致预后不良的因素n n重度窒息经抢救重度窒息经抢救2020分钟以上，才出现自主呼分钟以上，才出现自主呼 吸吸n n临床分度为重度缺氧缺血性脑病，呈深度
9、临床分度为重度缺氧缺血性脑病，呈深度 昏迷，肢体呈松软状态昏迷，肢体呈松软状态n n出现脑干症状出现脑干症状n n频繁惊厥发作，用药物足量正规治疗仍不频繁惊厥发作，用药物足量正规治疗仍不 能被控制能被控制n n血清酶活性明显增高血清酶活性明显增高 生后生后2424小时内血清小时内血清 CPK2000U/LCPK2000U/L，LDH900U/LLDH900U/L， GOT150U/LGOT150U/L，CPK-BB60U/LCPK-BB60U/Ln n合并多器官功能受损，症状持续合并多器官功能受损，症状持续4848小时以上小时以上 不能恢复不能恢复n n一周后神经症状仍未消失一周后神经症状仍未消失n n生后生后12-1412-14天天NBNANBNA评分评分3535n nCTCT或或B B朝表现广泛缺氧缺血性改变，或朝表现广泛缺氧缺血性改变，或- - 级脑室出血，脑实质内有大面积梗塞灶级脑室出血，脑实质内有大面积梗塞灶 ，基底节有明显病变。，基底节有明显病变。2828天左右复查时有脑天左右复查时有脑 软化灶、轻度脑萎缩、脑室扩大、基底节软化灶、轻度脑萎缩、脑室扩大、基底节 病变或脑室周围白质软化病变或脑室周围白质软化
