心肺复苏历史现状及若干新动向

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1、心肺复苏历史现状及若干 新动向心肺复苏的概念 心肺复苏（ Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）是指 对心脏骤停所采取的旨在恢 复生命活动和智能的一系列 及时、规范有效的抢救措施 。心肺复苏发展历史及现状早在1700多年前，名医张仲景在金匮要略中 就已经提到“救自缢死，不得截绳，上下安被 卧之，一人以手按据胸上，数动之”。“安被卧 之”是指平卧位，“以手按据胸上，数动之”是指连 续胸外按压，这应该是世界上最早的有关心肺复 苏的详细描述。晋代葛洪所著的肘后方中写 到：“塞两鼻孔，以芦管内其口中至咽，令人嘘 之。”这更直接描述了人工呼吸。唐代孙思邈所 撰千金要方对复苏

2、术在方法与细节上有所改 进 在回顾先辈的业绩时 ，我们也不得不承认 国内在现代心肺复苏 中的落伍。 1956年ZOLL应用电除颤成功抢救了一例心 室颤动的患者; 1958年美国Peter Safar证实了口对口人 工呼吸优于“压胸抬臂通气法”; 1960年Kouvenhoven发表了关于胸外按压 的文章，被称为心肺复苏的里程碑。1961年Safar更进一步将 CPR整个过程分为三个阶段； 基础生命支持（basic life support，BLS） ； 进一步生命支持（advanced life support， ALS）； 高级生命支持（prolonged life support， PLS

3、）。 现代心肺复苏的三大要素： 人工呼吸 胸外心脏按压 体外电击除颤 美国心脏协会（AHA）1974年开始制 定美国的心肺复苏指南，并于1980、 1986、1992年多次修订再版。 2000年2月起，AHA主持召开了3次国 际心肺复苏和心血管急救指南，并于 2000年8月及2005年11月在美国循 环杂志分别颁布了国际心肺复苏指 南。 经过5年使用之后，2010年国际复 苏理事会再次在美国召开指南修 订会议，修订后的国际心肺复苏 和心血管急救新指南将于2010年 11月再次在循环杂志发表。现代心肺复苏经过近50年的发展，CPR 的操作步骤已经形成了国际通用的九步法 ： A：airway开放气

4、道 B: Breathing 人工呼吸 C：Circulation人工循环 D：Drug药物治疗或Defibrillation(电除颤) E：ECG心电监护 F：Fibrillation除颤 G：Gauge估价分析 H：Hypothermia低温保护脑 I： Intensive care unit重症监护 心肺复苏是一项实用性很强的技术， 复苏质量是提高复苏实际效率的关键 。国外资料显示，院外心脏性猝死发 生率为36/10万人至128/10万人，34%- 86%的患者接受CPR，其中恢复自主 循环并送达医院者占17%-49%，复苏 后住院患者中能够存活出院且神经功 能恢复良好者占11%-48%

5、。 西雅图King县，19972001年在 医院外12591例心跳骤停的4681 人当时无人在现场，存活率为零 ；另外6590人心脏骤停时有他人 在场，其中4190例为VF和（或） VT，经抢救2218例心肺复苏后送 到医院，最后1343例（60%）存 活出院，其余的2400例为心电静 止或心脏电机械分离，562例（ 23%）经现场抢救后送到医院， 最后161例存活出院（28.6%）。 我国CPR成功率很低，尤其是生存率 更低。我国院外CPR的成功率5分钟：首先做CPR(3 分钟)，存活率为22%；首先进行 除颤，存活率为4% 。 注：心跳停止时间是指循环停止 时间到重建人工循环的时间 现在认

6、为，对持续5分钟以上 的室颤患者则不主张先行除颤 而要先行心脏按压，而且心脏 按压时要有血液在心肌毛细血 管内流动才能达到有效心肌灌 注的效果。CPR中复苏质量将 是2010国际CPR指 南中讨论和关注的 重点。循环支持：由于人的体 力有限，人工心脏按压 远不如机械心脏按压效 果好，开发推广机械心 脏按压将是未来心肺复 苏的发展方向。 人工CPR是一项非常艰巨的任务 ；CPR过程中很难做到长时间保 持正确的按压深度、按压速度和 按压周期。有研究表明，由于医 护人员的疲劳人工CPR的效果会 在1分钟后显著下降。而医护人员 的交替按压会造成CPR成功率的 降低；所以2005指南就强调要进 行连续有

7、效不中断的心脏按压。 双人或多人在场实施CPR时，应： 每2分钟或每5个周期CPR(每个周期 CPR包括30次按压和2次人工呼吸)更 换按压者 施救者应在5秒钟内完成转换注：2000年指南建议只有当按压者 感到疲劳才更换他人操作即使最好的人工CPR,仅能提 供正常心脏供血的10% 20% 和脑供血的30% 40%；心跳 呼吸停止后，最容易出现病理 改变是脑缺血缺氧；为了防止 脑缺血致不可逆损伤，脑循环 最低应保持在15%以上。为了 迅速恢复脑的血液循环，复苏 处理要争分夺秒。 复苏后处理非常重要，除了重建 冠脉血流之外，亚低温治疗也是 今后研究的方向；除了体外循环 血液交换等传统的方法之外，有

8、 人通过鼻导管喷雾低温液降温， 还有人尝试药物降温，但最佳 温度是多少？降温持续多长间？ 是不是要全身降温？这些问题仍 然需要循证医学的证据来回答。脑复苏治疗(2005指南) 尽快恢复自主循环 低灌注和缺氧的处理 体温调节 血糖控制 抗癫痫 其他治疗 心脏骤停后对缺氧的耐受时间 ：心脏骤停后，脑缺氧超过4- 6min, 脑细胞则发生不可逆损 伤。 各脏器对缺氧的耐受能力不同 ，大脑为4-6min,小脑为10- 15min，延髓为20-25min，心 肌和肾小管为45-60min亚低温疗法(2005指南) 轻度低体温对病人的神经功能恢复有 益，而且没有严重的并发症。对心源 性的SCA、复苏后昏迷

9、且血流动力学 稳定的病人，主动诱导低体温是有益 的. 心脏骤停复苏后可使用亚低温治疗， 温度控制在3234，1224小时的 治疗对病人有益 方法：静点4生理盐水，外用降温毯 为了了解心肺复苏的最新动向 ，笔者近日搜寻到心肺复苏的 最新信息，特摘录如下： 在病人心脏停跳后要进行心脑 复苏，首先是持续胸外按压而 非口对口呼吸或是机械通气； 一个病人发生心室纤颤的四五 分钟内，如果有条件进行体外 自动颤，应该迅速进行除颤；在发生心室纤颤五分钟后，由于心肌 能量储备的耗竭，电除颤常常导致心 跳停顿或是心电机械分离，因此要将 持续胸外按压放在除颤之前； 心室纤颤几分钟后，除颤后常常出现 心跳停顿或是心电

10、机械分离，因此除 颤后应立即进行持续胸外按压，而不 应该等待观察心脏复律情况；在心脏停跳期间，任何形式的正压通气都 是有害的。因为正压通气会提高胸内压， 减少静脉回流，进而减少心脑血液灌注； 口对口呼吸也是有害的，因为进行心肺复 苏患者的人员需要停止持续胸外按压而行 口对口呼吸； 不应该进行辅助通气，而是应该使用开口 器械保持气道通畅,并且使用非再生式氧气 面罩给予高流量氧气吹送。 心脑复苏并不适合呼吸骤停的病人， 这类病人首先需要尽快辅助通气； 处于昏迷的复苏后病人，控制性低温 是适宜的； 与常规心肺脑复苏比相，心脑复苏提 高了在院外发生心跳骤停患者的生存 康复出院率大约可以提高2.7到3.

11、7个 基点。 心肺复苏的上述最新动态、特 别是37度医学空间上披露出心 肺复苏的最新信息如果能被国 际心肺复苏2010指南所采用的 话，心肺复苏的抢救和程序将 会发生重大变革；结果究竟如 何，我们将拭目以待。 2005指南观点 如何评价患者的无反应性 2000指南指出：突然意识丧失大动脉搏 动消失即可判定患者为心跳骤停。 2005指南则认为除根据脉搏、无循环体征 、身体活动和呼吸判断外，如患者仅有临 终呼吸应判断为心脏停搏，即应作CPR。 急救人员应该询问旁观者关于倒地患者生 命体征表现，注意识别临终呼吸作为心脏 停止的标志。生存链是提高CPR成功率的唯一有效途径 2005指南强调“生存链”中

12、的“四个及早”早识别 早CPR 早除颤 早ACLS2005指南观点国际复苏联合会（ILCOR）在2005复 苏指南会议上推荐了新的BLS操作流 程, 此流程图突出连续胸外按压在 CPR时的重要性，减少吹气和电除颤 主要是减少拖延的时间，坚持连续的 心脏按压。BLS的人员操作流程图患者无反应开发气道、检查生命体征CPR 2：30直到电击或监测需除颤给电击1次再连续做5组30 :2 的CPR人工气道与人工呼吸 关于人工气道的选择，研究显示放置喉罩、食道 气管导管安全且与球囊面罩通气效果相似 ； 所有人工呼吸均应持续吹气1s，每次吹气需使胸 廓起伏；首次人工呼吸未能使胸廓起伏，可给予 再次通气；无论

13、胸廓起伏与否，应立即胸外按压 ； 无氧源球囊面罩通气：潮气量大致为500-600ml ，成人球囊2/3被压陷，时间1s； 携氧气囊面罩通气（吸氧浓度0.40,氧流量8 12L/min到30L/min）：潮气量为67ml/Kg(约 400600ml),成人球囊1/2被挤压陷，时间1s。人工呼吸(2005指南) 每次人工呼吸吹气应在1秒钟以上； 要使胸部起伏； 人工呼吸前，正常吸气即可，无需深吸气（正常 呼吸吹气时，吹出气中氧浓度可达15% ）； 施救者应该避免过度吹气（多次吹气、量大、力 大、超时）；（2000指南)建议深吸气后吹气，每次吹气1秒或1- 2秒。胸外按压维持循环 胸外按压的标准方法

14、： CPR时连续有效的胸外按压是至关重要的 ，而按压的正确位置本身会影响到复苏效 果，通常手应放在胸骨下半部，简便的确 定方法为两乳头之间，采用这一简捷方法 的目的是使CPR快捷有效；按压幅度为4-5 厘米，检查时可触及头颈部动脉搏动,有效 胸外按压能产生6080mmhg动脉压。胸外心脏按压部位(1)在胸骨中下1/3交界处(2)乳头连线与胸骨交界处 胸外心脏按压要求 幅度约45cm 频率为100次分 按压与放松时间相同 放松时手掌不离开胸 壁 应用力、快速按压按压与通气 无人工通气的CPR 2005指南认为仅做按压的CPR不是 适宜的方法。只有当急救者不愿意为 患者做口对口呼吸时作为替代方法单

15、 行心脏按压比无所事事好。对确切心 脏原因的猝死，最初几分钟内心脏按 压的作用更大，切不可因要建立人工 气道而影响有效的心脏按压。按压与通气 按压频率及按压与通气比：指南2000中规定心脏按压频率为100 次/分，单人或双人CPR时按压/通气 比均为15：2；目前认为：胸部按压15次吹气两次 可造成过度通气，而过度通气会造成 神经系统损伤，胸部也没有完全松弛 ，对复苏不利。按压与通气2005指南中指出：用于人工通 气（2次用16s）时间太长，实 际操作中很难完成按压频率达 100次/分的规定，2005指南将 按压/通气比例定为30：2。 如人工气道已建立，不应中断 按压，按压者连续给予胸外按

16、压，另一施救者给予频率810 次/分的通气（1次68秒）要最 大程度地减少因为心律和脉搏 检查、除颤、人工气道和血管 通路的建立导致胸外按压中断 。CPR辅助器械 2005指南中指出 ： 阻力阀（ITD）和主动加压/负 压（ACD）装置用于复苏中可 明显改善血流动力学指标， ACD是应用一特制的带吸盘的 心脏按压泵，吸盘保证紧密贴 于胸壁，在按压放松时通过吸 盘可主动提起胸壁，降低胸内 压力以增加静脉回流。CPR辅助器械 ITD是在面罩或气管插管和气源之间的 阻力阀装置，能防止按压解除阶段吸 入气流，以增加胸壁复位时产生的负 压。两种器械使用可增加负压期的回 心血流，增加相继加压期时重要器官 的血流供应