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1、神经外科各种引流管的观 察及护理陈秀娇硬膜、蛛网膜、软膜解剖结构及脑脊液循环机制 硬膜：为一层坚韧纤维膜，由2层合在一起构 成，在颅内硬膜与颅骨内面紧密相贴。包在脊 髓外面的叫硬脊膜，通过枕骨大孔与硬脑膜相 连。 蛛网膜：为1层很薄的半透明膜，位于硬膜深 面，蛛网膜与深面的软膜之间有许多小梁呈蛛 网状，为蛛网膜下隙，腔内充满脑脊液，此腔 贯通脑和脊髓。在上矢状窦两旁蛛网膜形成许 多突起突人到窦内，称蛛网膜颗粒，是脑脊液 回流到静脉窦的最后通路。 软膜：紧贴在脑和脊髓表面的薄膊。 脑脊液循环：流动于脑室、中央管及蛛网膜下 隙内的无色透明液体为脑脊液。脑外科常见引流管 脑室引流管 蛛网膜下隙持续引
2、流管 瘤腔引流管 硬膜外引流管 硬膜下引流管脑室引流：是颅脑术后常用的治疗措施 之一，它不仅能迅速降低颅内压，排除 脑室内积血，还可减少伤口脑脊液漏等 。此外还可以用于治疗重症脑室出血、 外伤性脑室内出血、高血压脑出血等。 脑室引流是经颅骨钻孔穿刺侧脑室，放 置引流管将脑脊液引流至体外。脑室引流管脑室引流管主要目的： 抢救因脑脊液循环受阻所致的颅内高压应 急状态 进行脑室系统检查，以明确诊断和方位 脑室内手术后安放引流管，引流血性脑脊 液，减少脑膜刺激症状及蛛网膜粘连，术 后早期还可以起到控制颅内压的作用 颅内感染的患者经脑室注药冲洗，消除颅 内感染等 颅内肿瘤合并颅内高压症状患者，术前可 行
3、脑室引流术，以降低颅内压防止开颅 术中颅压骤然降低，而引发脑疝脑室引流管留置的护理 严格无菌操作，防止感染 引流袋高度的调节 调节引流速度，控制脑脊液引流量 保持引流管的通畅 观察引流物性状一、严格无菌操作，防止感染每日定时倾倒引流液准确记录 引流量。在倾倒引流液前后要对 引流袋口进行严格消毒。更换引 流袋及倾倒引流液时应夹闭引流 管以免管内脑脊液逆流回脑室， 禁止在引流管上穿刺以免造成污 染。二、引流袋高度引流袋位置很重要，过高可引起排 流不畅，起不到降低颅压的作用。 过低可使引流过畅，造成颅内压过 低，易引起脑室内出血等。引流管 的开口需高出侧脑室平面(即外耳 道水平)1015 cm，以维
4、持正常的 颅内压。侧卧位时以正中矢状面为 基线，高出15一18 cm。 三、调节引流速度，控制脑脊液引 流量脑室引流早期要特别注意引流速度，切 忌引流过快过多，若患者出现低颅压性 头痛、恶心、呕吐，应抬高引流管位置 或暂时夹闭引流管以控制引流量。脑脊 液由脑室系统内脉络丛分泌，每天产生0 500ml脑脊液，因此引流量不应超过 500ml/天。四、观察引流物性状正常脑脊液无色透明、无沉淀。术后1 2d脑脊液可略带血性，以后转为淡血性。 如术后脑脊液中有大量鲜血，或术后血性 脑脊液的颜色逐渐加深，并出现血压波动 ，则提示有脑室出血，出血量过多时应急 诊手术止血。脑室引流不宜过久，一般不 宜超过57
5、d，过久易引起颅内感染，发 生脑室炎。在发现脑脊液混浊，呈毛玻璃 状或有絮状物，并且临床出现高热、呕吐 、抽搐等症状时，应马上将脑脊液送检。 五、保持引流管的通畅引流管不可受压、扭曲、打折。术后 患者头部活动范围应适当限制，在给 患者翻身、治疗及护理操作时，动作 要轻柔缓慢，夹闭并妥善固定好引流 管，避免牵拉引流管，防止引流管脱 落及气体进入。如发现无脑脊液引流 出时应查明原因 。六、防止气颅如引流过多过快，可造成颅压低。空气 易从伤口及引流管吸入。如引流管有小 气泡回吸现象，说明引流过快过多或者 补液不足导致相对颅内低压，此时要立 即夹闭引流管或抬高引流袋，补充适当 的平衡液，使颅内压恢复。
6、 七、拔管时注意事项一般术后34 d，脑水肿期将过，颅内 压已逐渐降低，应及早拔除引流管，最 长不超过7 d。拔管前1 d，可试行夹闭 引流管，以便了解脑脊液循环是否通畅 ，颅内压是否升高。拔管后观察患者生 命体征、意识状态的变化，如出现头痛 、呕吐等颅内压高症状，应及时通知医 生，打开引流管。而拔除后应检查引流 管末端有无折断，切口处有无脑脊液漏 。 蛛网膜下隙持续引流目的治疗颅内感染可行颅内压监测，有效控制颅内压治疗脑脊液漏腰穿置管方法患者取侧卧位头和双下肢屈曲， 在腰1或腰4-5椎体间，用硬脊膜外 穿刺针行穿刺术，见脑脊液出后， 将直径1 mm的韧硅胶管放入腰椎管 蛛网膜下隙内，观察管内
7、脑脊液呈 流通状态后，在穿刺局部缝硅胶管 予以固定，以防脱出，将该管外接 于引流袋即可 。腰穿置管的术前护理 心理护理：向患者及其家属说明治 疗目的及重要性消除恐惧心理， 以取得术中的密切配合，保证手术 顺利进行，同时也应说明可能出现 的并发症，并让家属签字。 术前用药：术前30分钟快速滴注20 甘露醇250毫升，以降低颅内压 ，预防术中脑疝的发生。腰穿置管的术后护理严密观察病情变化 预防感染 严格控制流速 及时拔管一、严密观察病情变化在引流过程中，严密观察患者意 识、瞳孔、生命体征变化，正确区 分颅内高压与颅内低压性头痛。颅 内低压综合征头痛的特点是：在抬 高床头坐立时，头痛加重，平卧后 头
8、痛减轻。给予放低床头及停止、 减慢引流速度的处理后，头痛得到 缓解。二、预防感染 病室用紫线消毒2次，减少探视和人员流动 置管部位的敷料保持清洁干燥随时观察置 管部位皮肤是否有发红肿胀等异常现象 对暴露在皮肤外端的引流装置用75的乙醇 消毒3遍 搬动患者时，先夹闭开关再搬动，防止引流 液逆流 严格遵照无菌操作原则：在更换引流袋、监 测颅内压、椎管内 注射药物等，按照无菌原 则进行 可定时留取少量引流液标本做脑脊液检查， 检查脑脊液糖、蛋白、细胞计数，或送细菌 培养，以便及时发现并治疗颅内感染 蛛网膜下隙持续外引流的并发症主要有脑膜 炎及过量引流引起低颅压。三、严格控制引流速度腰穿持续引流的引流
9、管很细，每分钟的引流 量较少，为保持引流畅通，引流袋应置于床下 ，低于脑脊髓平面。引流袋低于创口1520 厘米。若引流速度不加以调控，引流脑脊液过 多，除可造成颅内低压外，还可出现气颅等并 发症这是由于虹吸作用使空气自漏口或引流 管进入而产生张力性气颅。因此应根据不同病 因严格控制流速10滴/min，一般以25滴 /min为宜。腰穿持续引流过程中要保持匀速外 滴，切忌阵发性快滴或因管道系统欠通畅而不 滴。 四、及时拔管在蛛网膜下隙持续外引流中随着脑脊液色 泽的清亮，蛋白含量的下降，细胞计数的减 少脑脊液漏停止，应及时拔除引流管。否 则，尽管每天行局部的消毒和更换敷料，仍 有可能诱发或加重感染。
10、拔管前先试行夹管 2448 h，观察意识、瞳孔、生命体征的变 化，如无异常，则可拔除引流管。拔管后除 仍注意意识、生命体征的观察外，还注意置 管处有无脑脊液漏。拔管后置管部位有脑脊 液溢出，给予缝合1针加压包扎，严格卧床 。瘤腔引流管开颅颅内肿瘤切除术，随着颅内肿瘤的切除 ，瘤周组织会形成腔隙，称为瘤腔。将内径3 mm的引流管置于瘤腔最低点，保证引流通畅。 可引流出血性引流液，减轻脑膜刺激征。同时 可防止瘤腔内出血压迫脑组织。要注意观察引 流液的性质一种可为血性引流液，另外一种 可引流出血性脑脊液，此时就要注意引流速度 、引流量，防止低颅压的发生，护理上也要以 维持正常颅内压为原则。术后48
11、h内拔管。硬膜外引流管硬膜外引流管：为预防开颅术后发生硬膜外 血肿，常规置入内径为2mm的引流管于硬膜外 ，与颅骨内板相贴，外接引流袋或负压引流器 。当引流量50ml，术后1-2天可拔除引流管 。当引流液性质为血性脑脊液时，不可外接负 压引流器，应接引流袋。否则会导致脑脊液引 流过度，速度过快，患者会产生低颅压，严重 者会产生脑疝。此时护理方面应等同于脑室引 流管护理。 微e4锥孔置管引流术注意要点 ：微创锥孔置管引流术治疗慢性硬膜下血肿存在 引流管易被未完全液化的血凝块堵塞的缺点，注 入尿激酶溶解能很好解决这一问题。术后引流不 畅，复查cT仍有血肿残留时，用生理盐水3ml加 尿激酶25万u问
12、断注入血肿腔闭管2h后开放， 直到复查CT证实血肿已经清除后拔出弓I流管， 时间在3d左右。该引流管较软，内径较小，且术 中不用反复冲洗生理盐水对脑组织损伤较小，明 显地减少了并发症的发生 。“Y”型双腔冲洗硬膜下引流术注意要 点:取血肿最厚点钻孔用8号导尿管及生理盐水反 复冲洗至流出清亮液体将“Y”型双腔引流管( 外管外径5mm、内径3mm、内管外径2mm、内径1 mm，外管除头端外孔，末端2锄内有直径15 mm 的侧孔6个)置人血肿腔1.5-2.0ml。血肿腔充满 生理盐水后逐层缝合。然后内管接冲洗液，外管 接引流袋，建立1个正压连续冲洗、液化血肿的 通道。液化不全者可以采用双腔管定时注入
13、尿激 酶溶解法。有效克服了单腔引流管引流易堵塞致 引流不畅，血肿清除不彻底，使血肿易复发并影 响脑组织膨胀复位的缺点 硬膜下引流管： 硬膜下血肿一但出现颅内压增高征状， 即应行手术治疗。一般包括钻孔冲洗引 流和开颅包膜切除及血肿清除。术后为 促进脑组织膨起，尽快使硬膜下血肿腔 闭合，取头低足高位2-3天，患侧卧位 ，引流袋的位置应低于头部10-40cm。 但注意引流速度不宜过快，一般2-3天 拔管。脑室-腹腔分流管脑积水是由于各种炎症、外伤、粘连或 脑脊液循环受阻而导致脑脊液在颅内大 量积聚。脑室分流术是另建脑脊液循环 通路，对脑脊液进行分流改道，将超过 正常脑室量的脑脊液经引流至腹腔等体 腔
14、内，以降低颅内压是防止脑萎缩的一 种重要方法。脑室-腹腔分流管护理 由于病人终生带管，教会病人挤压引流管 按压阀门的方法，即缓慢压下阀门后迅速 放开，以保持分流管通畅.注意保持心情舒 畅，保护伤口及避免分流管区受压和过度 扭动，以免拉断拉脱分流管，半年内不能 做过重的体力劳动和运动。出院后交待病 人如出现头痛、呕吐等颅内压增高表现， 即按压阀门促进脑脊液分流，如按此处理 后症状未缓解应及时来院就诊。 小结 1. 护理人员应熟悉硬膜外、硬膜下 、蛛网膜下隙的解剖结构，各腔隙 引流液性质和各引流管放置的位置 。 2. 引流液性质和引流量的正确判断 。护士应学会整体护理引流管，懂 得结合引流液性质、引流量来判断 病情变化。3. 留置引流管原则为保持正常颅内压。留 置引流管原则为保持正常颅内压(成人颅 内压力0.7-2.0kpa,儿童0.5-1.0kPa)。 根据此原则来选择引流装置如负压引流 器或引流袋；调整引流管高度；控制引 流量。 4. 结合病情变化、临床表现进行引流管护 理。患者术后诉头痛，要学会鉴别原因 。是术后伤口疼痛还是低颅压或高颅压 性头痛。此外应结合患者是否有恶心、 恶吐、意识变化进行判断。 谢谢聆听！
