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1、社区高血压病 例管理规范成都市青羊区汪家草堂社区卫生服务中心 四川省糖尿病防治中心 门诊：028-86157515； 病区028-86119860；社区高血压病例管理流程图社区医疗服务机构的任务 普通人群的筛查 年龄大于35岁的居民 有条件的任何成人 熟悉和履行常见筛查方式：35岁首诊测血 压，门诊测血压，义诊测血压入户测血压 ， 定期测血压 确诊高血压病例的管理 发现危险 发现并发症 按规定随访危险情况评估意识状况 提示危险的主诉 剧烈头痛 视物模糊 剧烈呕吐 心前区疼痛、心悸、胸闷 肢体麻木及活动障碍 提示危险的体征 强迫体位 心肺体征 肢体水肿血压评估 收缩压180mmHg 舒张压110
2、mmHg 有前述危险体征之一 血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女 有不能处理的其它疾病 紧急情况，观察 选择转诊 收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 有合并症的患者： 合并心脏意外的病人： 硝酸甘油 10200ug/分钟 静脉输入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中 ，每分钟8滴起） 硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml 加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入） 有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶 有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于 160mmHg水平 可疑动脉夹层的患者， 止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根
3、25mg im） 控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠 10ug./分钟静脉输入，根据 血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg. 禁止抗凝治疗。在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科转出（社区卫生服务机构转向上级医院）三、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 无明显合并症 安静、吸氧 判断 有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？） 病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好 检查 心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音 心电图 检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性 如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择 立即舌下含服心痛定 10mg 或开
4、搏通12.5mg 三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时， 如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采 取静脉降压措施，并监测血压。三、转入（上级医院转向社区卫生服务机构） 转入标准 诊断明确 治疗方案确定 血压及伴随临床情况已控制稳定 转入后随访 按本方案的原则规律随访人工病例管理工作方法主要目的： 针对有些地区没有配置计算机电子病历 管理系统，为了弥补这些地区没有计算 机系统辅助的弱点，进而有效地按照社 区高血压病例管理手册开展工作，对病 人进行有效地管理，我们提供下列措施 以供参考。管理工作流程准备工作: 文件
5、袋 每人一个 患者基本情况表 每人一份 高血压或糖尿病患者年检表 每人每年一份 高血压或糖尿病患者随访表 每人每月一份 有31个小格子的开口文件盒，并按131标明 日期 管理工作流程健康档案颜色分类 患者基本情况表 粉红色 高血压年检表 蓝色 高血压随访表 绿色 糖尿病年检表 橙色 糖尿病随访表 黄色管理工作步骤初次就诊： 在患者初次来社区卫生服务中心（站）就诊时，向患 者发放家庭医生服务卡。 为每位病人准备文件夹/袋，在文件夹表面填写病人的 病历号、姓名、性别、住址等，用以存放患者健康档 案。 填写居民基本情况表和年检表，填写好后放入文件袋 中。 与病人约定下一次就诊时间，并准备一张随访表填
6、上 姓名等基本信息，放入下次就诊日期对应的文件柜格 子里。管理工作步骤随访： 从文件柜当天对应的格子里拿出患者的年检表 或随访表。 填写本次就诊的信息（进行评估时填写年检表 ，进行随访时填写随访表），填写好后放入文 件袋中。 与患者约定下次随访日期，准备一张新的随访 表，将该日期和患者的病历号、姓名等填入新 随访表中，然后将该表放入文件柜相应日期的 格子中。注意： 每天医生要完成的就诊病例都存放于文 件柜当日的格子里，如患者没有按期复 诊，医生需要按照社区高血压病例管理 手册主动随访病人，保证病人治疗的连 续性。计算机软件系统管理 居民健康档案 高血压患者评估辅助判断和结果录入 高血压患者随访
7、记录 智能辅助预警系统 工作量统计及绘图系统 防治效果统计方案既往实施效果 管理人群血压下降显著方案既往实施效果人数血压控制人数控制率(%)规律服药47136176.65未规律服药893539.33250.3424 P=140/90 mmHg, 或2周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资 料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995。美国 NHANES I 1976-80美国 NHANES II 1988-91中国高血压调查 1991中国NHANES 200251%73%27%31%55%12%10%29% 3%30%24%6%策略分析 CHS优势
8、是什么？ 病人相对固定，医患关系密切，患者方便， 家庭医生 CHS的劣势是什么？ 费用也不低，科室不全，设备差，技术威信 低。 CHS做什么？ 诊断？治疗方案制定？重症抢救？治疗？ 如何实施差异化战略？在CHS实施病例管理成功的要点 运用差异化战略 病例管理 VS 疾病诊疗 服务规范化 VS 服务自主化 主动服务 VS 被动服务 一对一服务模式 VS 陌生服务模式 随访 VS 一次服务 成功激励机制 VS 自主激励方案实施能带来的效益 一万人口的社区有多少高血压病人。 一名患者275元，1000名患者多少元？ 20的利润55000元（不含检查费等 ） 1000名患者带来的间接效应？ 提高利用率
9、？ 患其他病的时候？ 亲戚朋友患病？社区高血压病例管理的管理机制 成功的配套管理方式范例 发现和随访患者路径 契约制 激励机制 患者俱乐部 社区参与 五、社区高血压和糖尿病病例管 理的管理机制 相关经验 建立稳固的医患关系十分重要 增强与社区基层政府机构的合作，有助于高血 压病的群体管理 基于社区卫生服务机构的基本情况，调整工作 重点，提供适宜的服务 利用计算机软件管理系统提高效率和质量五、社区高血压和糖尿病病例管 理的管理机制 成功的配套管理方式范例 找出社区中的高血压患者 首先，医务人员应从居民中筛选出高血 压现症患者，中心要求每人一周至少在 社区巡诊1-2次进行血压筛查，门诊35岁 以上
10、病人首诊测量血压，对就诊的患者 详细询问既往史，在已经签约的家庭中 挑选高血压患者 五、社区高血压和糖尿病病例管 理的管理机制 契约制 方案一：签约一个家庭（三人）60元每 年，选择一名家庭医生，建立健康档案，一 年内每次就诊免挂号费，一年内提供4次以 上的免费家庭访视，24小时应诊服务，提供 血压、血糖监测及用药指导，赠送血压监测 记录手册，免费参加高血压、糖尿病俱乐部 的各种活动，提供出诊服务，每次就诊辅助 检查、出诊费、治疗费优惠20%。五、社区高血压和糖尿病病例管 理的管理机制 契约制 方案二：每人每年10元，建立健康档案 ，一年内每次就诊免挂号费，24小时应诊服 务，提供血压、血糖监
11、测及用药指导，免费 参加高血压、糖尿病俱乐部的各种活动。五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制 激励机制 对于医生进行慢性病管理，可从正向和负向进行激励， 这种激励应根据各中心的具体情况而定 首先设定工作流程，制订管理规范，对医生提出要求 ，医生必须按照统一的规范进行工作，并作好记录 第二步是找出监控点，建立监督检查机制 第三步是如何激励及激励的程度，根据医生管理了多 少慢性病人、随访了多少人、进行了多少讲座等活动 、管理的病人是否续约等均可建立正激励，若未如实 按要求工作的采用负激励 五、社区高血压和糖尿病病例管 理的管理机制 患者俱乐部 组建高血压和糖尿病患者俱乐部需要利 用各方面资源
12、可利用资源： 区疾病控制中心慢病科 街道办事处及下属居委会和楼栋栋长 社区中较活跃的居民 一些单位的小型医务室工作人员及分管离 退休工作的人员五、社区高血压和糖尿病病例管 理的管理机制患者俱乐部 慢病科提供相应的资料 街道办事处提供活动场地（健康教育室 ） 居委会和各社区活跃分子成为志愿者 五、社区高血压和糖尿病病例管 理的管理机制患者俱乐部 首先将筛查出的高血压患者按照分管医生分成 不同的小组 服务内容： 健康宣传手册 血压或血糖监测记录手册 定期进行评估 规范的血压或血糖监测及用药指导五、社区高血压和糖尿病病例管 理的管理机制患者俱乐部 俱乐部的活动方式 健康教育大课堂讲座 小组同伴经验交流 患者的相互监督和自我约束 有奖知识问答 集体体育活动五、社区高血压和糖尿病病例管 理的管理机制社区参与 社区内居委会工作人员 街道办事处的支持 选择居委会办公室或活动场所作为流动 巡诊点 与街道办事处和居委会共同举办各种卫 生日宣传、讲座等工作 及时向街道办事处和居委会提交与社区 卫生相关的工作日志 五、社区高血压和糖尿病病例管 理的管理机制社区参与 社区内居委会工作人员 社区卫生服务机构及其工作人员也要积 极参与居委会组织的活动 在与居委会人员作好感情沟通同时，应 该在卫生服务方面给与社区卫生服务志愿者 适当的优惠 免费签约 部分免费体检 免部分就诊费用
