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1、高血压病、糖尿病、肥胖症的社区康复包钢医院脑血管病康复中心姜化安原发性高血压的社区康复o 血压分类和定义 n 原发性高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不 伴有多种心血管危险因素的综合症，通常简称为高 血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和 危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的功能与 结构，最终导致这些脏器的功能衰竭。 n 高血压定义为收缩压140mmHg和（或）舒张压 90mmHg，根据血压升高水平，又进一步将高 血压分为13级。目前，我国采用的血压分类和 标准见表1。表1 血压的定义和分类类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg ） 正常血压 120 80 正常高值 120139
2、 8090 高血压1级（轻度） 140159 90992级（中度） 160179 1001093级（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90原发性高血压的社区康复o 当收缩压和舒张压分属不同等级时，以较高 的级别作为标准。 o 以上标准适用于男、女性任何年龄的成人。原发性高血压的社区康复o 流行病学 n 高血压患病率和发病率存在不同国家、地区 或种族之间的差别，发达国家高于发展中国 家，美国黑人约为白人的2倍。高血压患病 率、发病率及血压水平随年龄增加而升高。原发性高血压的社区康复n 我国自20世纪50年代以来进行了3次（1959、 1979、1991）较大规模的成人血压普查，高
3、血 压患病率分别为511%、773%与11 88%，总体上呈明显上升趋势。从1980年到 1991年的10年间增长了54%。2002年卫生部 组织的全国27万人群营养与健康状况调查显示， 我国18岁以上成人高血压患病率已经达到18 8%，估计全国患病人数约16亿.。与1991年 相比又上升了31%。而我国人群的高血压知晓率 、治疗率、控制率仅为302%、247%、6 1%。原发性高血压的社区康复n 我国高血压患病率和流行存在地区、城乡、 和民族差别，北方高于南方，华北和东北属 于高发区；沿海高于内地；城市高于农村； 高原地区较高。男女差别不大，青年期男性 略高于女性，中年后女性稍高于男性。原发
4、性高血压的社区康复o 病因 o 原发性高血压的病因为多因素，可分为遗传 和环境因素两个方面。是遗传易感性和环境 因素相互作用的结果。一般认为在比例上遗 传因素约占40%，环境因素约占60%。原发性高血压的社区康复n遗传 n环境 l饮食：与钠盐摄入量显著相关；钾摄入量与血压 负相关；高蛋白摄入属升压因素，动物和植物蛋 白均能升压；食物中饱和脂肪酸/多不饱和脂肪酸 比值较高也属升压因素；饮酒量与血压水平呈线 性相关，尤其是收缩压，每天饮酒量超过50克乙 醇者，高血压发病率明显增高。 l精神应激：脑力劳动；精神高度紧张职业；长期 生活在噪音环境等。原发性高血压的社区康复n其他 l体重：血压与体重指数
5、（BMI,2024为正常范围 ）呈显著正相关，肥胖的类型与高血压发生关系 密切，腹型肥胖者容易发生高血压。 l避孕药：发生率及程度与服用时间长短有关，35 岁以上妇女易出现血压升高。一般较轻，可逆转 ，停药后36个月血压恢复正常。 l睡眠呼吸暂停低通气综合症（SAHS）：SAHS患 者50%有高血压，血压高度与SAHS病程有关。原发性高血压的社区康复o康复治疗 n心血管总危险度的评估（高血压危险度分 层） l高血压病人的治疗方案不仅取决于血压水 平，而且还要结合心血管病其他的危险因 素、靶器官损害、伴发的疾病等临床资料 进行综合评估，决定是否治疗，如何治疗 。原发性高血压的社区康复n用于分层的
6、心血管危险因素 l性别和年龄：男性55岁，女性绝经后或65岁 ； l吸烟：支数、时间久暂； l血脂异常：总胆固醇 572mmol/L(220mg/dl)；而低密 度脂蛋白33mmol/L(130mg/dl) 高密度脂 蛋白降低10mmol/L(40mg/L) l腹型肥胖：腹围，男性85cm,女性80cm，体 重指数（BMI）24mg/。原发性高血压的社区康复l 早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄 50岁。 l 缺乏体育活动。 l 高敏C反应蛋白（hCRP）1mg/dl。 l 高危社会环境和经济状况。原发性高血压的社区康复n用于分层的靶器官损害（TOD） l左心室肥厚（心电图或超声心动图）；
7、l颈动脉超声证实有动脉粥样硬化斑块或内膜中度 肥厚（IMT）09mm； l血肌酐轻度增高：男性115133mol/L(1315mg/dl), 女性107124mol/L(1215mg/dl)； l微量白蛋白尿30300mg/24h，或尿白蛋白/肌 酐比值：男性22mg/g，女性31mg/g。原发性高血压的社区康复n用于分层的并发症（ACC） l心脏疾病（心绞痛、心梗、冠状动脉血运重建、 心衰）； l脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、TIA） l肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐升高男性超过 133mol/L或女性超过124mol/L、临床尿蛋白 300mg/24h）； l血管疾病（主动脉夹层、外周血
8、管病）； l高血压性视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿 ）。 表2，2003年欧洲高血压治疗指南危险度分层血压（mmHg） 其他危险因 素及病 史正常血压正常高值1级2级3级无其他危险 因素平均危险平均危险危险低度增 加危险中度增 加危险高度增 加1-2个危险因 素危险低度增 加危险低度增 加危险中度增 加危险中度增 加危险极度增 加3个危险因 素或 TOD或 糖尿病危险中度增 加危险高度增 加危险高度增 加危险高度增 加危险极度增 加ACC危险高度增 加危险极度增 加危险极度增 加危险极度增 加危险极度增 加原发性高血压的社区康复n高血压水平及危险分层处理策略 l正常高值 评估其他危险因素、
9、TOD（尤其是肾）、糖尿病 、ACC。 开始改善生活方式和纠正其他危险因素或疾病。 危险分层：极高危：开始药物治疗高危：开始药物治疗中危：监测血压低危：不需血压干预原发性高血压的社区康复l 1级或2级高血压 评估其他危险因素、TOD、糖尿病、ACC。 开始改善生活方式和纠正其他危险因素或疾病。 危险分层 极高危：立即开始药物治疗；高危：立即开药物治疗； 中、低危：观察血压和纠正危险因素3个月，若收缩压 140mmHg或舒张压90mmHg，若收缩压 140mmHg或舒张压90 mmHg，则继续监测。原发性高血压的社区康复 l 3级高血压 立即开始药物治疗； 评估其他危险因素、TOD、糖尿病、AC
10、C ； 改善生活方式和纠正其他危险因素或疾病。原发性高血压的社区康复o 高血压的非药物治疗生活方式的改善 n 大量的临床实验一致证明降压治疗的益处主要来自 于血压下降本身，而不是某种降压药物的特殊作用 。 n 生活方式的改善确实能够预防高血压的发生，也能 有效地降低血压，明显减少对降压药物的需要，最 大限度的增强降压药物的效果，全面降低心脑血管 病的危险性。因此，在高血压病人和血压正常高值 的个体中，积极倡导生活方式改善意义特别重大。 n 现有证据表明减轻体重，减少钠盐摄入，限制饮酒 ，增强体力活动，增加钾的摄入，气功，松弛疗法 对控制高血压均有益，且适用于所有的高血压病人 。原发性高血压的社
11、区康复n 戒烟 l 动态监测血压发现吸烟组24小时、日间平 均血压都显著高于不吸烟组，夜间舒张压也 高于不吸烟组。开始吸烟和晚上停止吸烟后 一段时间内血压处于不稳定状态，吸烟者心 率也显著高于不吸烟者，尤其是白天。原发性高血压的社区康复l 此外，吸烟者短暂的加压效应可显著增加发生 脑卒中、心梗的危险，抵消了抗高血压治疗的 益处。吸烟对心血管的毒性作用还包括加重脂 质代谢紊乱，增加腹部肥胖，使胰岛素敏感性 下降，削弱内皮细胞依赖的血管扩张效应及增 加左心室肥厚。 l 因此，应反复而明确地告诫吸烟的高血压患者 立即停止吸烟。任何年龄组戒烟后1年可显示 对心血管的益处。原发性高血压的社区康复n 减轻
12、体重 l几乎所有的研究一致证实肥胖或超重是血压升 高的重要危险因素。无论是在高血压人群还是 在正常血压人群，无论是成人还是儿童，体重 或体重指数（body mass index,BMI）始 终与血压呈显著的独立的正相关。原发性高血压的社区康复l 我国的一组队列研究体重指数每增加1个单 位，确诊高血压发病的危险增加10%，超 重者（BMI24kg/）高血压发病率是非 超重者的23倍。 l 高血压或正常血压的肥胖病人，不论是成年 人还是老年人，减轻体重均可显著降低血压 ，同时伴随血容量和心输出量减少，心率减 慢，血尿酸、胆固醇和血糖也显著降低。原发性高血压的社区康复l Framingham的一项研
13、究发现，相对体重减轻 10%，收缩压下降66mmHg。超重10%以上 的高血压患者体重减少5kg即能显著减低血压，同 时对合并的胰岛素抵抗、糖尿病、高血脂及左室肥 厚均有好处。在肥胖的青少年中，体重减轻4 5kg可使血压下降910mmHg。 l 减重还能增加药物的降压作用，减少对降压药物的 需求剂量。一项研究表明体重减轻35kg，可使 降压药物的使用减少30%，若再控制钠盐的摄入 ，可使降压药物的使用减少45%，不良反应无明 显增加。原发性高血压的社区康复l 有关减重降低血压的机制可能涉及2点：（1 ）降低交感神经活性；（2）改善胰岛素的 敏感性，间接降低盐敏感性。 l 预防和纠正超重或肥胖主
14、要通过以下三个途 径：（1）减少每日的能量摄入，量入为出 ；（2）加强运动；（3）二者的结合。原发性高血压的社区康复n 减少盐的摄入 l盐与血压的关系 l 著名的INTERSALT研究表明：经控制体重 指数、每日平均酒精摄入量等因素后，人群 每日平均摄入钠盐量越高，血压随年龄上升 的速度越快，二者呈显著正相关。人群平均 每日摄入钠盐量每相差1g，平均收缩压相 差2mmHg，平均舒张压相差17mmHg. 。原发性高血压的社区康复l 但同一人群中个体摄盐量与个体血压值的关 系尚无统一的结论。产生差异的原因有个 体血压对盐的敏感性不同，这种敏感性又受 家族遗传因素的影响。一般认为老年人、黑 人、低肾
15、素型高血压、高血压家族是阳性者 易表现为盐敏感。个体血压对盐的反应还 受其他食物成分的影响。原发性高血压的社区康复l 限盐的降压作用 每天摄入钠盐6g以下，6个月后，平均血 压下降8/5mmHg，心输出量轻度下降， 外周阻力无明显改变，但动脉顺应性改善， 血浆心房利钠因子水平下降。此外，限制钠 盐摄入后对肾上腺素能反应性得到改善。原发性高血压的社区康复n 限制饮酒 l 饮酒量每日不可超过相当于50g乙醇的量 。 l 饮酒影响血压的机制：（1）酒精对血管的 直接加压作用；（2）增加阻力血管对加压 物质的敏感性；（3）增强交感神经活性； （4）可能刺激肾上腺皮质激素的产生。原发性高血压的社区康复 n 补充钙和钾盐 l每人每天吃新鲜蔬菜400500g，喝牛奶 500ml，可补充钾1000mg和钙400mg。 n 增加运动 l运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高 心血管适应调节能力，稳定血压水平。较好的 运动方式是低或中等强度的等张运动，可根据 年龄及身体状况选择慢跑或步行，一般每周3 5次，每次3060
