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编号：个体工商户申请变更登记表申 请 人 姓 名（经营者）营业执照号码档 案 编 号 核 准 日 期 中华人民共和国国家工商行政管理局制一、基本情况（由申请人填写）申 请 人 身份证号码家庭住所 执照号码变更原因备注二、申请变更登记事项（由申请人填写）项目 原核准登记事项 申请变更登记事项经营者姓名（家庭经营 ）贴照片贴照片字 号 名 称经营者场所经 营 地 址组 成 形 式从 业 人 数注 册 资 金经 营 方 式主营经营范围兼营三、受理、审批情况（工商行政管理机关填写）受理情况 受 理 人 受理时间 年月日字号名称经营地址经营方式 组成形式主营：经 营范 围 兼营：注册资金 从业人数审查意见工商行政管理所意见承办人签字所长意见 （公章）审查意见县级工商行政管理局意见承办人局长意见（公章）收 回 原营业执照 字第号营业执照副本份字第号营业执照副本份经营期限 年月日核（换）发营业执照 填写日期 年月日执照营业领 照 人 领照日期
