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1、心瓣膜病外科治疗的时机浙医一院 倪一鸣二尖瓣病变的手术时机先天性除了病情，还要考虑患者年龄，体重， 心脏及瓣环大小 若有可能，尽量延缓手术后天性二尖瓣狭窄几乎均由风湿引起二尖瓣狭窄手术指征 心功能:心功能II级以上均应手术（教材 ） 瓣口面积 有无禁忌证病变的二尖瓣病变的二尖瓣病变的二尖瓣介入还是手术?二尖瓣质地 左心房有无血栓 费用 以往手术史合并瓣膜病变 全身情况 术者经验 年龄左径二尖瓣闭式扩张二尖瓣扩张器右径二尖瓣闭式扩张二尖瓣直视成形二尖瓣球囊扩张二尖瓣球囊扩张二尖瓣双球囊扩张二尖瓣关闭不全手术指征二闭程度 心功能 左心大小有无血栓 全身情况 房颤情况二尖瓣关闭不全的手术方法换瓣 机
2、械瓣 生物瓣 成形机械瓣材料:目前多用热解碳 结构:球瓣, 碟瓣, 双叶瓣 优点:耐久 缺点:要抗凝双叶瓣生物瓣 材料:动物组织 结构:模拟生理,为中心血流 优点:不必终生抗凝,合并症低 缺点:不耐久St Jude生物瓣和多伦多无支架瓣手术方式二尖瓣成形术 人工瓣置换术二尖瓣成形二尖瓣成形二尖瓣换瓣主动脉瓣狭窄主狭手术指征瓣口面积50mmHg 出现过心绞痛,昏厥,心衰等,不论瓣口狭窄 程度 合并其它需要手术的疾病如冠心病主狭的球囊扩张经导管植入的瓣膜主动脉瓣换瓣主闭手术指征有临床症状 无临床症状但主闭中度或以上 心脏改变二尖瓣与主瓣病变的不同点心功能与手术指征的关系不同 左心室不同 病程特点不
3、同三尖瓣病变的特点继发性关闭不全的多 多能成形 换瓣易长血栓三尖瓣成形SBE肾 脑 脾 动脉栓塞感染的主动脉瓣心内膜炎换瓣的风险感染+心内植入异物感染不能控制 瓣环充血水肿甚至脓肿瓣周漏 栓塞部位可能发生继发改变出血， 脓肿 全身情况常不佳多脏器衰竭心内膜炎的换瓣手术时机选用有效抗茵素，体温正常后再用6周。 停用抗菌素后再等3-6个月。进行换瓣术心内膜炎的换瓣手术时机是否早期手术取决于 感染受控程度及何种感染 心衰程度 有无反复栓塞或其危险心内膜炎手术时瓣膜的选择对感染的抵抗力同种瓣 异种无支架瓣 有支架的生物瓣机械瓣同种带瓣升主动脉管同种主动脉瓣的缝合无支架瓣St Jude生物瓣 多伦多无支
4、架瓣呼吸机依赖的瓣膜病人呼吸机依赖的瓣膜病人二尖瓣病变多见 瓣膜病变引起肺瘀血，脱机困难。打断 恶性循环很有必要 在瓣膜病变严重但容易纠正，全身重要 脏器未受到不可逆损伤时手术效果好 在有严重感染时手术不易成功呼吸机依赖的瓣膜病人本院近二年共行6例此类手术，5例治 愈者术前平均机械通气时间为24.2天。术 后气管插管拔除时间平均为3.8天瓣膜病人妊娠情况心功能好于II级时可考虑妊娠术后服华法令可能会影响胎儿 预计心功能不能耐受继续妊娠时应终止 必要时处理瓣膜(介入或手术)瓣膜病合并肺动脉高压肺动脉高压单独不作为手术的禁忌证理由：手术并没有改变血流方向 术后左房压下降后能降低 肺动脉压瓣膜病合并
5、冠心病瓣膜病合并冠心病诱惑：先放支架，瓣膜病变留给外科医生处理? 主张同期搭桥加换瓣的理由：远期通畅率 高，费用低，抗凝与手术的矛盾不太 突出主动脉机械瓣植入后行左心导管检查容易卡瓣瓣膜病合并恶病质瓣膜病合并恶病质瓣膜病合并恶病质的胸片瓣膜病合并恶病质有以下特点以二尖瓣病变多见 手术技术上不一定困难 术后管理难度大，恢复慢 远期疗效尚满意瓣膜病合并脑梗塞病情平稳可在脑梗后一个月左右手术 若有反复栓塞的可能，应提早手术甚至 急诊手术高龄瓣膜病患者高龄不是绝对禁忌证 主动脉瓣病变多见，以狭窄为主 瓣膜钙化，升主动脉瘤样扩张常见 术前应行冠脉造影 多选用生物瓣瓣膜病合并风湿活动换瓣者多数已过风温活动
6、的高发年龄 风湿活动不是手术的绝对禁忌证且对远 期结果影响不大 国内一组38例风温活动的换瓣病人无早 期死亡瓣膜病合并尿毒症瓣膜病合并尿毒症瓣膜病合并尿毒症瓣膜病到一定程度会使血透无法进行 瓣环处有时会有胆固醇结晶或钙化，影 响缝合 围术期管理难度大 术后并发症多尿毒症时二尖瓣环胆固醇结晶美国心脏协会指南建议使用机械瓣理由 尿毒症患者的代谢障碍将导致生物瓣 组织的急进性损坏，影响使用寿命主张用生物瓣的理由1机械瓣组与抗凝相关的并发症发生率大大 高于生物瓣组 2. 尿毒症维持透析患者行瓣膜置换术后2年 生存率37.9% 3. 急进性生物瓣损坏的发生率小于5%。 瓣膜病合并尿毒症自04年起，浙医一
7、院共对6例尿毒症合并 心脏瓣膜疾病患者,行瓣膜置换手术 6例患者均术中行体外循环超滤, 术后24 小时内开始持续床边超滤, 4例患者康复出院,正等待肾移植。 1例近期手术，尚未出院， 1例死于多脏 器功能衰竭瓣膜病变合并肝功能不全心脏手术后近期肝功能会进一步变差 能否改善与肝脏受损原因及病变程度有 关左室大小及收缩能力与手术的关系在二尖瓣狭窄时，左室废 用性萎缩，舒张末内径小 于40mm时术中容易低心排 ，术后容易左室破裂，但 远期效果好。左室大小及收缩能力与手术的关系在主动脉瓣关闭不全 为主，左室舒张末内径大 于70mm时，为高危心脏 ，且远期效果不一定好左室大小及收缩能力与手术的关系左室太小时LVEF测量容易有误差 左室巨大时，LVEF一般都会下降 ，但低于40%时风险大增，低于 30%时建议避免换瓣手术左室大小及收缩能力与手术死亡率的关系LVEDDmm FS死亡率% 700.22-0.371.5 70 0.2511.1 80 0.2525一过性二尖瓣关闭不全可见于心肌缺血，心肌梗塞， 心肌病等，心功能改善后关闭 不全有可能减轻或消失 手术换瓣应慎重换瓣后需要手术处理的晚期并发症严重瓣周漏 机械障碍 出血血栓形成和栓塞 感染 溶血瓣周漏二尖瓣障碍二尖瓣肉芽生长瓣叶破裂生物瓣失功换瓣后感染性心内膜炎谢谢！
