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1、海南州人民医院普外科 王晓东甲状腺结节诊治和DTC手术治疗一、甲状腺结节 1. 甲状腺结节的定义 甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生 长所引起的散在病变。虽能触及、但在超 声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲 状腺结节。体检未能触及、而在影像学检 查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”。2. 甲状腺结节的患病率 甲状腺结节很常见。一般人群中通过触诊 的检出率为3% -7%，借助高分辨率超声的 检出率可高达20%- 76%。 5%-15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌 。良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对 患者生存质量（QOL）的影响和涉及的医 疗花费也有显著差异。因此，甲状腺结节 评估的
2、要点是良恶性鉴别。3. 甲状腺结节的临床表现 大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合 并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床 表现。部分患者由于结节压迫周围组织， 出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等 压迫症状。 下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危 险因素：童年期头颈部放射线照射史或 放射性尘埃接触史、全身放射治疗史（电 离辐射是甲状腺结节形成和肿瘤发生的重 要危险因素。接受过放射暴露的人群在随 后的40年间甚至或终身都存在发生分化型 甲状腺癌的危险。医学放射治疗特别是儿 科群体放射产生的副反应极为敏感。 目前诊断性的医疗照射特别是CT的使用是 最主要原因。流行病学的研究显示CT的使 用使癌症
3、的发病率发生小幅度的但明显的 增加，乳头状甲状腺癌的发生也有所增加 ）；有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状 腺髓样癌（ MTC）或多发性内分泌腺瘤病 2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、 某些甲状腺癌综合征（如Cowden 综合征、 Werner综合征等）的既往史或家族史； 男性；结节生长迅速；伴持续性声 音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（ 炎症、息肉等）；伴吞咽困难或呼吸困 难；结节形状不规则、与周围组织粘连 固定；伴颈部淋巴结病理性肿大。4. 甲状腺结节的实验室检查 所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状 腺激素（TSH）水平。研究显示，甲状腺 结节患者如伴有TSH水平低于正常，其结 节
4、为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或 升高者。 甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异 性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。多 种甲状腺疾病均可引起血清Tg水平升高， 包括DTC、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或 损伤、甲亢等，因此血清Tg不能鉴别甲状 腺结节的良恶性。5. 超声检查在甲状腺结节评估中的 作用 高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首 选方法，对触诊怀疑，或是在X线、CT、 MRI等检查中提示的“甲状腺结节”，均应行 颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结 节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小 、数量、位置、质地、形状、边界、包膜 、钙化、血供和与周围组织的关系等情况 ，同时评估颈部区域
5、有无淋巴结和淋巴结 的大小、形态和结构特点。因此所有甲状 腺结节患者均应行颈部超声检查。 超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别 。 下述两种超声改变的甲状腺结节多为良性 ：纯囊性结节；由多个小囊泡占据 50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节 ，99.7%为良性。 以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大： 实性低回声结节；结节内血供丰富（ TSH正常情况下）；结节形态和边缘不 规则、晕圈缺如；微小钙化、针尖样弥 散分布或簇状分布的钙化；同时伴有颈 部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形 、边界不规则或模糊、内部回声不均、内 部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消 失或囊性变等。6. 甲状腺核素显像在甲状
6、腺结节评 估中的作用 受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适 用于评估直径1cm的甲状腺结节。在单个 （或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲 状腺131I核素显像可判断某个（或某些）结 节是否有自主摄取功能（“热结节”）。“热 结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺 抽吸活检（FNAB）。7. 其他影像学手段在甲状腺结节评 估中的作用 在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI 检查不优于超声。拟行手术治疗的甲状腺 结节，术前可行颈部CT或MRI检查，显示 结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋 巴结，协助制定手术方案。为了不影响术 后可能进行的131I显像检查和131I治疗，CT 检查中应尽量避免
7、使用含碘造影剂。 8. 细针穿刺抽吸活检（FNAB）在 甲状腺结节评估中的作用 术前通过FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为 83%，特异度为92%，阳性预测率为75% ，假阴性率为5%，假阳性率为5%。FNAB 不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤 。术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状 腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案 。 凡直径1cm的甲状腺结节，均可考虑 FNAB检查。但在下述情况下，FNAB不作 为常规：经甲状腺核素显像证实为有自 主摄取功能的“热结节”；超声提示为纯囊 性的结节；根据超声影像已高度怀疑为 恶性的结节。 直径4cm ；多癌灶，尤其是双侧癌灶；不良的 病理亚型，如：PT
8、C的高细胞型、柱状细 胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛 浸润型，低分化型甲状腺癌； 已有远处转移，需行术后131I治疗； 伴有双侧颈部淋巴结转移；伴有 腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或 纵隔侵犯等）。 全/近全甲状腺切除术的相对适应证是 ：肿瘤最大直径介于1-4cm之间，伴有 甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺 结节。 与全/近全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶+ 峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能、 减少对侧喉返神经损伤，也利于保留部分 甲状腺功能；但这种术式可能遗漏对侧甲 状腺内的微小病灶，不利于术后通过血清 Tg和131I全身显像监控病情，如果术后经评 估还需要131I治疗，则要进行再次手术切除 残留的甲状腺。 甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为：局限 于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发 灶1cm、复发危险度低、无童年期头颈部 放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处 转移、对侧腺叶内无结节。 甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为： 局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤 原发灶4cm、复发危险度低、对侧腺叶内 无结节；微小浸润型FTC。 谢谢！
