肺部感染性疾病2016

《肺部感染性疾病2016》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺部感染性疾病2016（126页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、第六章第六章 肺部感染性疾肺部感染性疾 病病 Infections Diseases of LungInfections Diseases of Lung1温州医科大学附属二院呼吸内科 何剑波2一目的与要求掌握：社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义、诊断标 准；常见致病菌 。重症肺炎诊断标准及治疗原则。常见细菌性肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则。 典型的影像学表现3熟悉：肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意 义。肺炎的诊断程序。常见病原菌肺炎的临床特点与抗生素合理应用。病毒性肺炎的临床特点一目的与要求4了解：真菌性肺炎、肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗。 一目的与要求第一节节 肺炎概述De

2、finition 指终终末气道、肺泡和肺间质间质 的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。Epidemiology世界范围围内呼吸道感染 是严严重的医疗问题疗问题 。 肺炎的发发病率和死亡率高。n易感人群结结构改变变（老年化、免疫抑制剂剂、合 并慢性疾病、大手术术等） 肺炎发发生率和病死率高的原因老龄化，基础疾病，吸烟，免疫功能低下 病原体变变迁 院内感染增加 病原学诊诊断困难难 不合理使用抗生素致细细菌耐药药性增加 （MDR）病原体宿 主肺 炎数量多,毒力强免疫防御系统损害病因、发病机制和病理肺炎的发发生取决于两个因素：10感染途径空气吸入血流播散 邻近部位感染上呼吸道定

3、植菌误吸胃肠道定植菌误吸经人工气道吸入肺泡毛细 血管充血 、水肿、 肺泡内纤 维蛋白渗 出及细胞 浸润。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯 菌、厌氧菌等易引起肺组织坏死，其它肺炎治疗 后肺结构与功能多可恢复分类类解剖分类类 病因分类类 患病环环境分类类解剖分类类大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎151. 细菌性肺炎（bacterial pneumonia） 最常见2. 非典型病原体所致肺炎：军团菌、支原体等 3. 病毒性肺炎（viral pneumonia） 4. 真菌性肺炎 ( fungal pneumonia） 5. 其他病原体所致肺炎: 原虫、寄

4、生虫等病因分类类非感染性：理化因素等所致的肺炎 感染性：患病环环境分类类：社区获获得性肺炎（ CAP) (Community Acquired Pneumonia）医院获获得性肺炎 （HAP) (Hospital Acquired Pneumonia） （主要基于病原体流行病学调查的资料）定 义以G+球菌为主，肺炎球菌占40-50%社区获获得性肺炎(CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质实质 性炎症，包括具有 明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内 发发病的肺炎。 常见细见细 菌: 肺炎链链球菌、非典型病原体（支原体、衣 原体）、流感嗜血杆菌、 呼吸道病毒等。19以上1-4项任何一项加第5

5、项并除外非感染性疾病 CAP 诊诊断依据1)新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状 加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。 2)发热 . 3)肺实变体征或（和）湿性啰音 . 4)WBC10109/L或4109/L,伴或不伴核左移。 5)胸部X线检查显示片状、斑片状浸润型阴影或间质 性改变，伴或不伴有胸腔积液 以G -杆菌为主；MDR增多（MRSA、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌） 定 义医院获获得性肺炎 (HAP)指患者入院时时不存在，也不处处于潜伏期，而于入院 48小时时后在医院内（包括老年护理院、康复院）发发 生的肺炎。包括呼吸机相关性肺炎和卫卫生保健相关 性肺炎。 常见细菌： 无感染高危因

6、素者：肺炎链链球菌、 流感嗜血杆菌、 金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。 有感染高危因素者：金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆 菌属、肺炎克雷伯杆菌等。21第1项加第2项三个临床症候群中的两个或以上并 除外肺部其它疾病（肺不张、心衰、肺栓塞等） HAP 诊诊断依据1) X线检查出现新的或进展的肺部浸润影。 2) 发热超过38.血白细胞增多或减少。脓性气道分泌物22临床表现症状: 咳嗽、咳痰、胸痛、发热、呼吸困难体征：呼吸频率增加、发绀、肺实变体征、湿罗音、胸腔积液体征诊诊断与鉴别诊鉴别诊 断确定肺炎诊诊断 评评估严严重程度 确定病原体肺炎的诊断程序：确定肺炎诊诊断及鉴别诊鉴别诊 断肺结结核 :毒血症

7、状、X线线、痰检检、抗菌无效肺癌 ：痰血、肺不张张、阻塞性肺炎、吸烟史、CT、支气管镜镜、痰找脱落细细胞肺血栓栓塞症：危险险因素、咯血、呼吸困难难、X线线、血气分析、D-二聚体、CTPA非感染性肺部浸润润：肺水肿肿、间质间质 性肺炎、肺不张张、肺血管炎25评评估严严重程度 评评价病情的严严重程度对对决定在何处处治疗疗（门诊门诊 、入院甚或ICU）和给给予何种治疗疗至关重要！26评评估严严重程度 肺炎严重程度取决于局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。如果肺炎患者需要通气支持、循环支持和 监护治疗，可认定为重症肺炎美国IDSA/ATS重症肺炎的诊诊断标标准 主要标准： 1、需要有创机械

8、通气 2、感染性休克需要血管收缩剂治疗 28美国IDSA/ATS重症肺炎的诊诊断标标准 次要标准：1.呼吸频率30次/分 2. 氧合指数（PaO2/FiO2）2503. 多肺叶浸润 4. 意识障碍/定向障碍 5. 氮质血症（BUN 20mg/dl）6. 白细胞减少（wbc 4.0109/L） 7. 血小板减少（血小板 10.0109/L）8. 低体温（T 36）9. 低血压，需要强力的液体复苏29美国IDSA/ATS重症肺炎的诊诊断标标准 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收住ICU.病原体的确定对治疗有重要的指导作用！确定病原体痰：标标本采集方便，最常用，但易污污染。

9、 纤纤支镜镜或人工气道吸引 防污污染样样本毛刷 支气管肺泡灌洗（BAL） 经经皮细针细针 抽吸 血及胸腔积积液培养尿抗原试验试验 ：军团军团 菌、肺炎链链球菌血清学 ：特异性IgM抗体滴度标本采集最好 在使用抗生素 前，以提高培 养的阳性率。什么是合格的痰标标本？标标本必须须新鲜鲜：室温下采集，2h内立即送 检检 标标本应该应该 来源于下呼吸道 鳞状上皮细胞 10个/低倍视野 多核白细胞 25个/低倍视野 或二者比例 1：2.5可判断为致病菌：如何判断细细菌培养结结果痰培养：细细菌浓浓度107cfu/ml；或连续连续 分离到相同 的细细菌，浓浓度105106 cfu/ml ，两次以上。 经纤经

10、纤 支镜镜或人工气道获获得的标标本：细细菌浓浓度105 cfu/ml 。 BAL：细细菌浓浓度104cfu/ml。 防污污染样样本毛刷和防污污染BAL的标标本：细细菌浓浓度 103cfu/ml 。常见肺炎的症状，体征，常见肺炎的症状，体征，x x线征象线征象33病原体病史、症状，体征X线征象肺炎链球菌急起病，寒战，高热，铁锈痰、 胸痛、肺实变体征肺叶或肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液金黄色葡萄球菌急起病，寒战，高热，脓血痰， 毒血症状、休克肺叶或小叶侵润，早期空洞脓胸，液气囊腔肺炎克雷伯杆菌急起病，寒战，高热，全身衰弱 ，砖块色胶冻状痰肺小叶变实，蜂窝状脓肿，叶间隙下坠铜绿假单胞菌毒血征明显，脓

11、痰，可呈蓝绿色弥漫性支气管炎，早期肺脓肿大肠埃希菌原有慢性病，发热，脓痰，呼吸 困难支气管肺炎，脓胸流感嗜血杆菌高热、呼吸困难、衰竭支气管肺炎、肺叶实变、无空洞厌氧菌吸入病史，高热、腥臭痰、毒血 症状支气管肺炎，脓胸，脓气胸，多发肺脓肿常见肺炎的症状，体征，常见肺炎的症状，体征，x x线征象线征象34病原体病史、症状，体征X线征象军团菌高热，肌痛，相对缓脉下叶斑片浸润，进展迅速，无空洞支原体缓起病，可小流行，乏力，肌 痛头痛，干咳下叶间质性支气管肺炎，34周自行消退念珠菌慢性病史，畏寒、高热、粘痰双下肺纹理增多，支气管肺炎或大片浸润 ，可有空洞曲霉菌免疫抑制宿主，发热、干咳或 棕黄色痰、胸痛、

12、咯血、喘息以胸膜为基底的楔形影、结节或团块影， 内有空洞；有晕轮征和新月体征治疗抗感染治疗：最主要 对症支持治疗 并发症的处理抗感染治疗经验性治疗：根据本地区、本单位的肺 炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖 病原体的抗生素。 抗病原体治疗：根据病原学培养结果或肺组织标 本的培养和药敏试验结果，选择体外试 验敏感的抗生素。 其它：年龄、基础病、误吸、病房、住院时间、 肺炎严重程度青壮年和无基础疾病的CAP： 肺炎链球菌 46%流感嗜血杆菌 10%肺炎支原体 25%肺炎衣原体 14%金黄色葡萄球菌 5%Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract In

13、fections 1997:1-117经验性治疗青霉素类 第一代头孢类 呼吸氟喹诺酮类 大环内酯类（不单用 于肺炎链球菌肺炎）老年人、有基础疾病或需住院的CAP：流感嗜血杆菌 需氧 G 杆菌 60%肺炎衣原体 5%金黄色葡萄球菌卡他莫拉氏菌5%15%肺炎链球菌 15%经验性治疗呼吸氟喹诺酮类 、 第二、三代头孢菌素、 内酰胺类酶抑制剂 、 厄他培南， 可联合大环内酯类HAP： 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 不动杆菌属 葡萄球菌经验性治疗第二、三代头孢类 内酰胺类酶抑制剂 氟喹诺酮类 碳青霉烯类 必要时联合万古霉素 或氨基糖苷类重症肺炎：广谱、强效、足量、联合重锤猛击经验性治疗CAP:

14、内酰胺酶类联合大环内酯类或氟喹诺酮类；氟喹诺酮 联合氨曲南，氟喹诺酮联合氨基糖苷类；碳青霉烯类 ；HAP: 氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的内酰胺 类、广谱青霉素酶抑制剂或碳青霉烯类，联合万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 MDR球菌在强有力的抗感染治疗的基础上，同时支持治疗也很重要：包括呼吸支持、循环支持和营养支持。抗生素治疗应尽早进行。抗生素疗程7-10天或更 长。如体温正常48-72小时，肺炎临床稳定可停 用抗生素。治疗治疗后4872小时对病情进行评价治疗后初评价有效:体温下降，症状改善，白细胞、C反应蛋白和降钙 素原降低或恢复维持治疗而X 线病灶吸收较迟 无效:症状无改善或加重, 或一

15、度改善复又恶化。 仔细分析原因, 做必要检查, 调整治疗方案。（药物无效或细菌耐药、特殊病原体感染、并发症或免 疫抑制、非感染性疾病、药物热）43预防加强锻炼，增强体质减少危险因素注射疫苗44第二节 细菌性肺炎Pneumococcal pneumonia肺炎链球菌肺炎Definition 由肺炎链球菌（或称肺炎球菌）引起的肺段或 肺叶的急性炎症实变。临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特 征，起病急骤。X线影像呈肺段或肺叶急性炎性实变。Etiology肺炎链球菌Pneumonococcus 其主要致病力是细菌的荚膜 （多糖结构与含量） 成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最强 儿童致病菌以

16、6、14、19和23型多见 干燥痰中可存活数月 对阳光、高温和苯酚等消毒剂敏感肺炎链链球菌荚荚膜肺泡壁水肿RBC、WBC和纤 维素渗出纤维蛋白渗出 物溶解、吸收肺泡重新充气Pathogenesis充血期红色肝变样期灰色肝变样期消散期特点 一般不 引起组 织结构 破坏Pathology正常肺泡组织肝变样期的肺泡组织Clinic Manifestation健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群 常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史 多有上呼吸道感染的前驱症状 起病急骤 自然病程1-2周Typical SymptomClinic Manifestation寒战 高热 胸痛 咳铁锈色痰（rusty sputum）Typical SignsClinic Manifestation急性热病容口角鼻周单纯疱疹。可有发绀。肺实变体征 ：叩浊、语颤增强、呼吸音减低、支气管