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1、急腹症的诊断与鉴别诊断急腹症(acute abdomen)是一类以急性腹 痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的 腹部疾病。其特点为发病急、进展快、变化 多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当 ，将会给病人带来严重危害、甚至死亡。因 此，处理急腹症最重要的就是诊断和鉴别诊 断。一、诊断面对急腹症病人，医生需要解决和回答 的关键问题是：病人的诊断是什么?病人是否需要急诊手术治疗?诊断必须能指导治疗，它要求判断出是 哪种病，病变的进展程度和范围，不能轻易 作出“腹痛待查”的结论，最低程度要列出几 种待查病种。 一、诊断急腹症必然有腹痛，分析腹痛是诊断 急腹症必由之路。引起急性腹痛的疾病较多 。但是
2、大多数急腹症的原因来自于消化道和 妇产科疾病，详细的病史、细心的体检、相 关的实验室资料、必要的影像学检 查、合 理的综合分析，仍然是建立正确诊断的最好 方法。 一、诊断 （一）病史1现病史要客观地采集病史，以腹痛作为重 要线索，包括腹痛的诱因、始发的时间、部 位、性质、伴随症状、转变过程等等。 (1)腹痛 (2)伴随的症状腹痛1、腹痛发生的诱因 2、腹痛的部位 3、腹痛发生的缓急 4、腹痛的性质 5、腹痛的程度 腹痛发生的诱因急性腹痛常与饮食有关，如胆囊炎、胆 石症常发生于进油腻食物后；急性胰腺炎常 与过度饮食或过量饮酒有关；胃十二指肠溃 疡穿孔在饮食后多见；剧烈活动后突然腹痛 应考虑肠扭转
3、之可能；驱虫不当可以是胆道 蛔虫病的诱因。 腹痛的部位 一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最显著 的部位往往与病变的部位一致。因此，根据脏器 的解剖位置。可以作出病变所在脏器的初步判断 。急性腹痛由一点开始，然后波及全腹者多为实 质脏器破裂或空腔脏器穿孔。如胃十二指肠溃疡 穿孔其疼痛始于上腹，后波及全腹；盆腔炎始于 下腹可波及全腹。转移性腹痛：主要见于急性阑 尾炎，腹痛始于上腹，再转至脐周，几小时后转 移到右下腹的固定部位。腹痛的部位牵涉痛或放射痛：如胆囊炎、胆石症出 现右上腹或剑突下的疼痛，但同时可有右肩或右 肩胛下角痛；急性胰腺炎的上腹痛同时可伴左肩 痛或左右肋缘至背部疼痛；十二指肠后壁穿透
4、性 溃疡可致1112胸椎右旁区放射痛。输尿管上段 或。肾结石呈腰痛。并有下腹或腹股沟区放射 痛，而输尿管下段结石则出现会阴部的放射痛。 腹腔以外的疾病引起腹痛：如右侧肺炎、胸膜炎 ，由于炎症刺激肋问神经和腰神经分支(胸6腰1) ，可引起右侧上、下腹痛易被误诊为胆囊炎或阑 尾炎。 腹痛发生的缓急 腹痛开始时轻，以后逐渐加重，多为炎 症性病变。腹痛突然发生，迅速恶化，多见 于实质脏器破裂，空腔脏器穿孔，空腔脏器 急性梗阻、绞窄、脏器扭转等，如急性肠扭 转、绞窄性肠梗阻等 腹痛的性质 腹痛性质反映了腹腔内脏器病变的性质 ，大体可分为三种：持续性钝痛或隐痛多表示 炎症性或出血性病变，如阑尾炎、急性胰腺
5、炎、 肝破裂内出血等。阵发性腹痛多表示空腔脏器 发生痉挛或阻塞性病变，腹痛持续时间长短不一 ，有间歇期，间歇期无疼痛。如机械性小肠梗阻 、输尿管结石等。持续性腹痛伴阵发性加重， 多表示炎症和梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄，胆 结石合并胆道感染。应当指出，上述不同规律的 腹痛可出现在同一疾病的不同病程中，并可相互 转化。 腹痛的程度 一般可反映腹腔内病变的轻重，但由于 个体对疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差别 缺少客观的指标。一般来说，炎症性刺激引起 的腹痛较轻。空腔脏器的痉挛、梗阻、嵌顿、扭 转或绞窄缺血、化学刺激所产生的疼痛程度较重 ，难以忍受，如胆道蛔虫所致胆绞痛输尿管结 石、肾结石所致肾绞
6、痛，病人腹痛剧烈、辗转不 安。胃、十二指肠穿孔，消化液对腹膜的化学刺 激，呈刀割样痛，病人平卧不敢翻动、不敢深吸 气。甚而拒绝医生触摸腹部。疼痛敏感部位的睾 丸扭转疼痛也相当剧烈。 伴随的症状 1、厌食 ：小儿急性阑尾炎病人常先有厌食后 有腹痛发作。 2、恶心、呕吐 3、排便情况 4、其他伴随症状 恶心、呕吐 可由于严重腹痛所引起。呕吐的原因常 由于胃肠道疾病所致。因此，呕吐常继腹痛 后发生。消化性溃疡穿孔常无呕吐；急性胆 囊炎常伴呕吐；急性阑尾炎病人呕吐常在腹 痛后34小时出现；急性胃肠炎则相反，发 病早期频繁呕吐；高位小肠梗阻呕吐出现早 且频繁；低位小肠或结肠梗阻呕吐出现晚或 者不发生呕吐
7、。恶心、呕吐呕吐物的颜色、内容及呕吐的量与梗阻的部位 密切相关：呕吐物为宿食，不含胆汁见于幽门梗 阻；呕吐物混有胆汁者提示梗阻部位在胆总管汇 人十二指肠以远；梗阻部位在小肠，其呕吐物为 褐色 混浊含有渣滓；呕吐后腹痛减轻者支持小 肠梗阻；上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫，应想到胆道 蛔虫症；呕血或吐咖啡样物为上消化道出血；呕 吐物呈咖啡色有腥臭味可能是急性胃扩张；呕 吐物为粪水样，常为低位肠梗阻。排便情况 如腹痛后停止排便、排气，常为机械性 肠梗阻。腹腔内有急性炎症病灶常抑制肠蠕 动，也可引起便秘。大量水样泻伴痉挛性腹 痛提示急性胃肠炎。小儿腹痛，排果酱样便 是小儿肠套叠的特征。脐周疼痛、腹泻和腥 臭味
8、血便提示急性坏死性肠炎。 其他伴随症状 腹腔内炎症病灶一般可伴有不同程度的 发热，如化脓性阑尾炎、化脓性胆囊炎等。 重症感染者可有寒战高热，如急性重症胆管 炎。贫血、休克可能有腹腔内出血或消化道 出血。梗阻性黄疸见于肝、胆、胰疾病。有 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等应 想到泌尿系疾病。 一、诊断 （一）病史2月经史 有生育能力的妇女，准确的月经史、近期 月经开始和终止日期对腹痛的诊断有重要意 义。如宫外孕破裂多有停经史；卵巢滤泡或 黄体破裂常在两次月经的中期发病。 一、诊断 （一）病史3既往史 病人以前的疾病史或手术史对腹痛的诊 断也是有价值的，既可排除已根除性疾病， 对此次腹痛的诊断也有
9、帮助。如已作胆囊切 除术者可排除胆囊结石和胆囊炎；有胆管结 石手术史者，应考虑是否有胆管残余结石或 复发结石；消化性溃疡穿孔常有溃疡病史； 粘连性肠梗阻多有腹部手术史。 一、诊断 （二）体格检查首先对病人全身状况作一般检查，然后对 腹部体征作重点检查。 1全身情况 2腹部检查 3直肠指检 全身情况 包括病人神志，回答问题的能力，病人的 表情、体位、疼痛或不适的程度等。病人表 情痛苦，面色苍白、出汗，仰卧不动或蜷曲 侧卧，明显脱水，粘膜干燥， 眼窝凹陷， 呼吸浅快等提示病情很重。心率快伴低血压 ，说明存在低血容量。胆道疾病可有巩膜及 皮肤黄染。外科急腹症发病初始体温多正常 ，如高热则多考虑感染性
10、疾病。 腹部检查 范围应包括上至乳头，下至两侧腹股沟 。应按望、触、叩、听四个方面和先后顺序 检查，心肺检查也不应忽视。 (1)望诊 (2)触诊 (3)叩诊 (4)听诊 望诊 急性腹膜炎时，腹式呼吸运动减弱或完 全消失。全腹膨胀是肠梗阻、肠麻痹或腹膜炎晚 期的表现。不对称的腹胀，可见于闭袢性肠梗阻 、肠扭转等，如有腹部切口瘢痕可能为肠粘连所 致梗阻。急性胃扩张可见上腹胃蠕动波。小肠梗 阻时，可见阶梯样小肠蠕动波。腹式呼吸浅而快 提示存在腹膜刺激征。注意两侧腹股沟区有无肿 物或疝。脐周有无静脉曲张。有无出血点或出血 斑等。嘱病人咳嗽时出现腹痛的部位是腹膜刺激 征的重要体征。 触诊 是腹部最重要的
11、检查方法。触诊手法宜轻 柔，从主诉非疼痛区域开始，最后检查病变部位。触 诊应着重检查腹膜刺激征，腹部压痛、肌紧张、反跳 痛的部位、范围 和程度。腹部压痛最显著的部位往往 是病变所在之处。如阑尾炎早期，主诉疼痛在脐周， 但压痛点却在右下腹；溃疡病穿孔出现全腹膜炎时， 压痛仍以上腹病变区最明显。肌紧张 是壁层腹膜受刺 激而引起的反射性的腹肌痉挛所致，且不受病人的意 志所支配，为腹膜炎的重要客观体征。轻度肌紧张是 早期炎症或腹腔内出血刺激引起的。明显肌紧张见于 较重的细菌性感染炎症刺激，如化脓坏疽性阑尾炎、 肠穿孔等。高度肌紧张时腹壁呈“板状硬”，主要见于胃 、十二指肠穿孔或胆道穿孔的早期，腹膜受胃
12、液、胰 液、胆汁的强烈化学性刺激所致；触诊腹膜炎时间较长时，由于腹腔渗液增 加，消化液被稀释，支配腹膜的神经麻痹等因素， 腹肌紧张程度反而减轻。结核性腹膜炎，触诊呈揉 面感。应该注意的是，老 年人、衰弱者、小儿、 经产妇、肥胖者及休克病人，腹膜刺激征常较实际 为轻。除腹膜炎体征外，触诊还可检查肝脾有无肿 大，有无异常的肿块，如肝癌破裂出血的病人常可 触及肝癌的肿块；急性绞窄性肠梗阻可扪及胀大的 肠袢；小儿因蛔虫团致肠梗阻其肠内蛔虫团呈柔软 的条索状团块；肠套叠呈腊肠样伴压痛性肿块；便 秘病人可扪及粪块积聚的肠袢。男性病人应检查睾 丸是否正常、有无扭转。老年、体弱、长期卧床者 ，应检查腹股沟有无
13、嵌顿疝。 叩诊 先从无痛区开始，用力要均匀。叩痛最 明显的部位往往是病变存在的部位。肝浊音 界消失提示有消化道穿孔致膈下存在游离气 体。移动性浊音阳性是腹腔积液的体征，说 明腹腔内有渗液或出血。 听诊 腹部听诊有助于对胃肠蠕动功能作出判断。 一般情况下选择右下腹近脐部听诊，其他部位也 可听诊。听诊要选择两个部位，至少持续两分钟 ，主要听诊肠鸣音有无、频率和音调。连续不断 听到肠鸣音，说明肠呜音活跃。音调高、音响较 强、气过水声伴腹痛，提示有机械性肠梗阻。肠 鸣音消失是肠麻痹的表现，多见于急性腹膜炎、 小肠缺血、绞窄性肠梗阻晚期。肠鸣音低于1次/分 ，表示减弱，低血钾时肠呜音减弱或消失。幽门 梗
14、阻或胃扩张时上腹部有振水音。 直肠指检 急腹症病人直肠指检应予足够重视。直 肠指检时，注意肛门是否松弛，直肠温度， 直肠内有无肿物、触痛，指套有无血迹和粘 液等。盆腔位阑尾炎可有右侧盆腔 触痛， 盆腔脓肿或积血在直肠膀胱陷凹处呈饱满感 、触痛或波动。老年门诊要求常规指检。 一、诊断 （三）辅助检查除常规的实验室检查和放射学诊断之外， 随着影像学的发展，急腹症的诊断水平得到了显著的 改进和提高。其中常用的诊断技术有超声和CT、MRI 、内镜、腹腔镜、血管造影等也时常被选择应用。 1实验室检查 2X线检查 3超声检查 4CT在急腹症诊断中的应用 5内镜检查 6动脉造影 7诊断性腹腔穿刺或灌洗 实验
15、室检查 白细胞计数检查可提示有无炎症、中毒 。红细胞、血红蛋白、血细 胞比容的连续 观察用以判断有无腹腔内出血。尿中大量红 细胞提示泌尿系损伤或结石。腹腔脓性穿刺 液涂片镜检，革兰阴性杆菌常提示继发性腹 膜炎，溶血性链球菌可能为原发性腹膜炎， 革兰阴性双球菌为淋菌感染。人绒毛膜促性 腺激素(HCG)测定对诊断异位妊娠可提供帮 助。 实验室检查 怀疑胆道疾病，应做尿胆原、尿胆素 检查。尿胆红素(+),尿胆原减少或消失说明 存在梗阻性黄疽；尿胆素（+），尿胆原（ +）说明有肝细胞型黄疸。疑有急性胰腺炎 时，血、尿或腹腔穿刺液淀粉酶明显增高。 血淀粉酶病发后6-12h开始升高，3倍于正常 值有意义，
16、48h后下降，持续3-5d。尿淀粉 酶病发后12-14h开始升高，持续1-2w后下 降。 X线检查 是急腹症辅助诊断的重要项目之一。胸腹 立位片或透视可观察有无肺炎、胸膜炎、膈肌位置及 运动，膈下有无游离气体，胃泡大小，小肠有无积气 、液气平面，结肠内有无气体，有无阳性结石影等。 膈下游离气体是消化道穿孔或破裂的证据。气体进入 腹膜后，提示十二指肠或升、降结肠后壁穿孔。多个 液气平面或较大液气平面说明存在机械性小肠梗阻， 此时结肠内很少或无气体存在，在肠梗阻的诊断中起 重要作用。钡灌肠透视在低位结肠梗阻中具有诊断价 值。异常的钙化影包括胆结石、肾或输尿管结石、阑 尾粪石、胰管内结石等，结合临床表现可辅助诊断。 超声检查 B超或三维彩超检查是肝、胆、胰、 脾、肾、输尿管、阑尾、盆腔内病变迅速评价的首选 方法。超声检查对实质脏器的损伤、破裂、占位病变 等具有重要的诊断价值。对胆囊结石、胆囊炎及胆总 管结石，超声检查可提供准确的诊断依据，其诊断阳 性率不低于CT。超声在探查阑尾粪石、管壁增厚及阑 尾脓肿等方而较敏感。盆腔妇科疾病用超声检
