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1、连续性肾替代治疗（连续性肾替代治疗（CRRTCRRT） （远程教育幻灯）（远程教育幻灯）中国人民解放军肾脏病研究所中国人民解放军肾脏病研究所第一军医大学南方医院肾内科第一军医大学南方医院肾内科张张 训训19771977年年KramerKramer首先应用连续性动脉血液滤首先应用连续性动脉血液滤过（过（CAVHCAVH）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动脉之间的压力递度差使血液通过滤器单。利用动脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。目的。CAVHCAVH需补充一定量的置换液。
2、不需要血需补充一定量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法，统称为泵。此后派生出许多治疗方法，统称为CRRTCRRT。CRRTCRRT包括的各种治疗方法包括的各种治疗方法CAVHCAVH或或CVVH CVVH 连续动（静）静脉血液滤过连续动（静）静脉血液滤过CAVHDCAVHD或或CVVHD CVVHD 连续动（静）静脉血液透析连续动（静）静脉血液透析CAVHDFCAVHDF或或CVVHDF CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过连续动（静）静脉血液透析滤过SCUF SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤CPFA CPFA 联合血浆滤过吸附联合血浆滤过吸附HVHF HVHF 大容量血液滤
3、过大容量血液滤过“C”“C”指治疗是连续的非间断的指治疗是连续的非间断的“ “AVAV或或VV”VV”指血液的驱动是由动脉至静脉指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉还是静脉至静脉“ “HH、HDHD或或HDF”HDF”指透析方式指透析方式透析方式的比较透析方式的比较复杂性复杂性ARFARF的治疗目的的治疗目的* *治疗治疗ARFARF是治疗多器官功能障碍综合征的一是治疗多器官功能障碍综合征的一 部分部分* *维持水电解质、酸碱和溶质的平衡维持水电解质、酸碱和溶质的平衡* *防止肾脏进一步损伤防止肾脏进一步损伤* *支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进肾支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进肾
4、 脏的恢复脏的恢复* *为其他支持疗法创造条件为其他支持疗法创造条件* * 维持稳定的体重维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免和循环血容量，从而避免发生低血压和心排血量降低发生低血压和心排血量降低* * 维持肾灌注量促进肾功能恢复维持肾灌注量促进肾功能恢复* * 稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋白转换的生理调节，有利于防止脑水肿白转换的生理调节，有利于防止脑水肿* * 连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室模型转为单室模型模型转为单室模型* * 代谢废物的清除量明显增加代谢废物的清除量明显增加* * 营养补充营养补充C
5、RRTCRRT的优点的优点CRRTCRRT的指征的指征* * 复杂的急性肾衰复杂的急性肾衰心血管不稳定心血管不稳定严重容量负荷过度严重容量负荷过度脑水肿脑水肿高分解代谢高分解代谢* * 非肾衰病人非肾衰病人SIRSSIRS和败血症和败血症ARDSARDS心肺旁路心肺旁路挤压综合征挤压综合征乳酸酸中毒乳酸酸中毒慢性心衰慢性心衰严重电解质紊乱严重电解质紊乱CRRTCRRT不单纯是肾替代治疗不单纯是肾替代治疗肾脏替代治疗的指征是：肾脏替代治疗的指征是：危胁生命的指征危胁生命的指征高钾血症高钾血症酸中毒酸中毒肺水肿肺水肿尿毒症合并症尿毒症合并症控制溶质水平控制溶质水平清除过度容量负荷清除过度容量负荷调
6、节电解质与酸碱平衡调节电解质与酸碱平衡肾脏支持治疗的指征是：肾脏支持治疗的指征是：营养补充营养补充充血性心衰时清除液体充血性心衰时清除液体败血症时调节细胞因子败血症时调节细胞因子肿瘤化疗肿瘤化疗ARDSARDS时治疗呼吸性酸中毒时治疗呼吸性酸中毒多脏器衰竭时调节液体平衡多脏器衰竭时调节液体平衡由于CRRT主要用于治疗复杂的ARF，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（renal support）。CRRTCRRT与间歇性肾替代治疗与间歇性肾替代治疗（IRRTIRRT）的比的比 较较CRRT CRRT* * 血流动力学稳定血流动力学稳定缓慢持续清除水份与缓慢持续清除水
7、份与溶质溶质CcrCcr降低降低7 7尿量减少尿量减少1010FENaFENa减少减少1212IRRTIRRT易发生低血压易发生低血压短时间内清除大量水份短时间内清除大量水份 与溶质与溶质CcrCcr降低降低2525尿量减少尿量减少5050FENaFENa减少减少4646上述改变与MAP降低相关。由于ARF时肾自身调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复 。* *更合乎生理更合乎生理n n膜生物相容性好膜生物相容性好n n透析液不含致热原透析液不含致热原n n氮质血症维持在稳定的允许水平氮质血症维持在稳定的允许水平超滤率超滤率 1 1升升/ /小时小时 2 2升升/ /小时小时差差峰谷式峰
8、谷式每日透析每日透析3 34 4小小时时每日透析每日透析6 68 8小小时时CRRT IRRT* * 营养维持营养维持补充蛋白质可达补充蛋白质可达2g/kg/2g/kg/天天 0.5g/kg/d0.5g/kg/d氮质血症控制在允许范围内氮质血症控制在允许范围内 负氮平衡负氮平衡 1010g/dg/d适用于高分解代谢病人适用于高分解代谢病人* * 足够的透析剂量足够的透析剂量超滤超滤 1L/h 31L/h 34h/d 4h/d 2L/h 6 2L/h 68h/d8h/d用用kt/vkt/v或或CureaCurea作指标，若达到作指标，若达到CRRTCRRT的清除率，只的清除率，只有每日透析一次有
9、每日透析一次CRRT 6CRRT 6天后天后BUNBUN达到稳定状态达到稳定状态CRRT IRRTCRRTCRRT的临床应用的临床应用维持内环境的相对稳定维持内环境的相对稳定* *清除液体与维持心血管的稳定性清除液体与维持心血管的稳定性* *纠正酸碱紊乱纠正酸碱紊乱* *电解质平衡与水平衡分开电解质平衡与水平衡分开CRRTCRRT处理危重病人时的液体平衡处理危重病人时的液体平衡* *ICUICU中中ARFARF病人液体平衡是治疗中的重要组成部病人液体平衡是治疗中的重要组成部分分* *CRRTCRRT比比IRRTIRRT在维持液体平衡中有更大的优越性在维持液体平衡中有更大的优越性* *治疗中必须
10、了解影响液体平衡的因素和应用治疗中必须了解影响液体平衡的因素和应用CRRTCRRT处理液体平衡的原则处理液体平衡的原则概念的更新概念的更新* *8080年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和 利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进 行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。* *重要器官的水肿（心、肺、肠道）损害其功能并使局重要器官的水肿（心、肺、肠道）损害其功能并使局 部缺血。部缺血。* *液体过度负荷是液体过度负荷是ICUICU病人死亡率高的独立危险因素。病
11、人死亡率高的独立危险因素。 水平正平衡水平正平衡20%20%，死亡率，死亡率100%100%（Crit care Med Crit care Med 19901990；1818：728728）* *水肿主要是在第三间隙及各个器官，这些部位水分不水肿主要是在第三间隙及各个器官，这些部位水分不 易回到血循环自肾脏排泄易回到血循环自肾脏排泄液体平衡的目标液体平衡的目标* *清除过多水分但不影响心排血量清除过多水分但不影响心排血量* *纠正酸碱与电解质失衡纠正酸碱与电解质失衡* *补充营养补充营养* *纠正因大量补液带来的血流动力学不稳定纠正因大量补液带来的血流动力学不稳定* *维持尿量维持尿量维持液
12、体平衡的要求维持液体平衡的要求* *及时调节水的清除率以清除不同量的液体及时调节水的清除率以清除不同量的液体避免水潴留避免水潴留* *ARFARF时肾脏无调节水平衡的能力时肾脏无调节水平衡的能力* *CRRTCRRT可满足此要求可满足此要求处理液体平衡的三种方案处理液体平衡的三种方案 方案一方案一超滤量与预期的液体排出量相当。根据排出量超滤量与预期的液体排出量相当。根据排出量计算每小时的超滤量。此与计算每小时的超滤量。此与IRRTIRRT基本相同，只是在基本相同，只是在24h24h内清除所需排出的液体，常不需置换液，如内清除所需排出的液体，常不需置换液，如SCUFSCUF。除基本液体量需清除外
13、，每小时均需因病情除基本液体量需清除外，每小时均需因病情变化额外清除或补充置换液。计算每小时的液体变化额外清除或补充置换液。计算每小时的液体平衡调整病人需要的清除量。如平衡调整病人需要的清除量。如CVVHDCVVHD。方案二方案二方案三方案三方案二的扩展，要求达到一定的血流动力学指标方案二的扩展，要求达到一定的血流动力学指标 。如。如CVPCVP、PAWPPAWP或或MAPMAP。举例：举例：PAWPPAWP6 175ml/h6 175ml/hPAWP 6-8 125ml/hPAWP 6-8 125ml/hPAWP 9-11 75ml/hPAWP 9-11 75ml/hPAWP 12-14 P
14、AWP 12-14 零平衡零平衡PAWP 15-17 -50ml/hPAWP 15-17 -50ml/h医嘱医嘱正确使用正确使用CRRTCRRT技术的关键技术的关键* *短期（短期（2448h2448h）与长期的目标）与长期的目标* *置换液与透析液的组成与量置换液与透析液的组成与量* *需要需要ICUICU、肾科、药理、营养医生和肾科及、肾科、药理、营养医生和肾科及ICUICU护士共同制定护士共同制定确定液体平衡目标的依据确定液体平衡目标的依据* *总体水（总体水（TBWTBW）危重病人测定有一定困难。受呼吸机、烧伤、创伤危重病人测定有一定困难。受呼吸机、烧伤、创伤、短期内输入大量液体等影响。体重可供参考、短期内输入大量液体等影响。体重可供参考* *循环容量（血管阻力与各室容量分布）循环容量（血管阻力与各室容量分布）测测CVPC
