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1、首都医科大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 肠内、肠外营养对食管癌 患者术后免疫功能影响北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 肿瘤营养疗法 cancer nutrition therapy 营养诊断：筛查/评估 营养干预：营养教育、人工营养（EN/PN） 疗效评价 食管癌患者术后营养支持首都医科大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hospital, Capital
2、Medical University 营养诊断三级诊断 综合评定 一级诊断 营养筛查营养风险筛查营养不良风险筛查人体组成 重要器官功能 心理与应激 炎症与代谢二级诊断 营养评估营养不良营养不良程度营养筛查 阳性患者 及特殊人 群如肿瘤 患者所有患者严重营养 不良患者首都医科大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 一级诊断-营养筛查（nutritional screening）1 内容包括营养风险筛查、营养不良风险筛查两方面内容 2 方法营养风险筛查 NRS 2002；营养不良风险筛查 MUST或MST
3、3 筛查时机与实施人员所有患者应在入院24小时内常规行营养筛查，由办理入院 手续的护士实施。门诊患者则由接诊医务人员如医师、营 养师、护士等实施。首都医科大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 二级诊断-营养评估（nutritional assessment）1 内容对营养筛查发现有营养风险、营养不良风险的患者，对特 殊患者群如全部肿瘤患者、全部危重症患者及全部老年患 者（65岁）应该常规进行营养评估，通过营养评估可以 知晓有无营养不良及严重程度。 2 方法目前国际上较为常用的有SGA、PG-SGA、M
4、NA等 3 评估时机与实施人员营养评估应在患者入院48小时内完成，由护士、营养师或 医师实施。首都医科大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 三级诊断-综合测定(comprehensive measurement)1 内容综合测定的内容包括应激程度、炎症反应、能耗水平、代谢 状况、器官功能、人体组成、心理状况等方面。 2 方法仍然是一般疾病诊断中常用的手段如病史采集、体格检查、 实验室检查、辅助检查，但是具体内容重点关注营养相关 的问题。 3 测定时机与实施人员综合测定应在患者入院后72小时内完成，由不
5、同学科人员 实施。首都医科大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 营养不良的四维度分析有无炎 症反应有无应 激反应有无代谢紊乱能量消耗高低糖皮质激素REE/BEE游离脂肪酸及乳酸IL-1、IL-6、TNF、CRP首都医科大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 营养干预 目标并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良，其更加重要 的目标在于调节代谢、控制肿瘤。基本要求是满足90%的液体目标要求，70%能量目标要求 ，1
6、00%的蛋白质目标要求及100%的微量营养素目标要求 ，即要求四达标；最高目标是调节异常代谢，改善免疫功能，控制疾病（如 肿瘤），提高生活质量、延长生存时间。首都医科大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 营养干预 指证化疗患者每日摄入能量低于每日能量消耗60的情况超过 10天时；预计患者将有7 天或者以上不能进食时；患者体重下降时 必要性化疗常会引起明显的毒性反应，如恶心呕吐、腹痛腹泻和 消化道黏膜损伤等，会削弱患者的食欲或影响进食过程， 进一步加重机体营养不足，致使患者无法完成化疗计划， 化疗提前中
7、止，从而影响患者的抗肿瘤治疗效果。首都医科大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 营养干预-EN 增强营养物质吸收，使其更容易被机体利用； 降低肠源性感染及肠道菌移位，维持肠道粘膜的屏障功能； 增加了肠粘膜的保护作用，对肠功能的恢复能够起到良好的 刺激作用; 儿童及成人肠内外营养指南推荐：对于胃肠道围手术期的患 者不应把PN作为常规营养支持方式，推荐EN替代PN首都医科大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 营养
8、干预-PN 术前即存在营养不良,胃肠道的消化、吸收功能有明显减 弱,因而在肠道功能恢复之前，只能行肠外营养; 日本肠内肠外营养指南指出，胃肠道术后不应马上给 予肠内营养。首都医科大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 食管癌患者术后营养支持 背景对食管癌术后患者的营养支持方式的选择，以往较常采用PN 。近年来，随着对细菌移位及肠道粘膜屏障等方面的深入研 究，EN在食管癌术后患者的治疗中起到重要作用术后消化道的麻痹时间在各段并不相同，一般认为胃麻痹12 天，结肠麻痹35天。Rothine NG等研究表明小
9、肠的蠕动和肠鸣音在术后2小时即恢 复。Baskin WN研究表明，消化道手术后，小肠的蠕动、消化和吸 收功能在612小时内即可恢复。因此腹部手术或创伤后24小时内行EN是可行及安全有效的。首都医科大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University EN、PN对食管癌患者术后免疫 功能影响的系统评价首都医科大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 纳入的文献首都医科大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hos
10、pital, Capital Medical University EN与PN治疗后对患者CD3水平的影响首都医科大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University EN与PN治疗后对患者CD4水平的影响首都医科大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University EN与PN治疗后对患者CD8水平的影响 首都医科大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hospital, Capital Medical Universit
11、y EN与PN治疗后对患者CD4/CD8水平的影响 首都医科大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University EN与PN治疗后对患者IgA水平的影响 首都医科大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University EN与PN治疗后对患者IgG水平的影响 首都医科大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University EN与PN治疗后对患者IgM水平的影响 首都医科
12、大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 细胞免疫 EN能够显著提高食管癌患者术后的细胞免疫功能，细胞免 疫应答在机体抗肿瘤免疫过程中起着重要作用。 体内介导抗肿瘤免疫作用的T细胞主要包括CD4+Th细胞和 CD8+Th细胞。 EN相较PN能够显著提高患者的细胞免疫功能。 长期应用PN，损害机体细胞免疫功能，主要表现为肠道相 关淋巴组织淋巴细胞数量减少，CD4/CD8比值下降， 免疫功能减低。而EN似乎更符合生理状态，术后早期EN支 持可以纠正术后的T淋巴细胞免疫抑制状态，促进细胞免 疫功能快速恢复。首都
13、医科大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 本研究结果证实：EN组患者的CD3、CD4、CD4 /CD8水平高于PN组，CD8水平低于PN组。 CD3+T细胞的数量在一定意义上反映了机体整体免疫状态 CD4/CD8比值却反映的是人体免疫系统内环境稳定性 ，即当比值明显降低时，提示机体免疫功能减退，较易发 生感染并导致病情加重。 本研究提示了应用EN后患者的细胞免疫功能明显提高。 首都医科大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hospital, Capital Medical Univ
14、ersity 体液免疫 EN能够显著提高食管癌患者术后的体液免疫水平。 肿瘤体液免疫可以通过激活补体系统融解肿瘤细胞、抗体 依赖性细胞介导的细胞毒作用、抗体的免疫调理作用等方 式发挥作用。首都医科大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 体液免疫 本研究结果显示：EN组IgM、IgG、IgA水平高于PN组，证 实了EN组患者的体液免疫水平明显高于PN组。 这可能与EN有助于维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性 有关，EN可以通过减少内毒素释放与细菌易位，刺激SIgA 的分泌，使患者体液免疫水平明显提高。 首都医科大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 总结与PN相比，EN改善食管癌患者术后免疫功能的效果更佳 。因此，肠内营养支持治疗能够进一步降低术后感染的发 生风险，这与患者免疫功能提升密不可分，同时还使术后 高分解情况进一步得到缓解，有效加快了患者机体的康复 速度，并进一步提升了患者术后的生活质量。首都医科大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University
