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1、慢性乙型肝炎中西医结合治疗慢性乙型肝炎中西医结合治疗上海中医药大学附属曙光医院上海中医药大学附属曙光医院高高 月月 求求2015.12汇报提纲o2015年中国乙肝防治指南解读 o中医药防治乙肝现状分析 o中医药防治乙肝实践经验3治疗药物及相关重要研究的时间1992IFN 被批准 CHB 治疗11998LVD2*核准上市的首年 1. Zoulim F, et al. J Hepatol 2008;48(Suppl.1):S2S19. 2. GSK. Zeffix (lamivudine) EU SPC. Feb 2007. 3. Gilead. Hepsera (adefovir) EU SPC
2、. 2008. 4. Liaw YF, et al. N Engl J Med 2004;351:15211531. 5 Roche. Pegasys (pegylated interferon alfa-2a) EU SPC. Jun 2007. 6. BMS. Baraclude (entecavir) SPC. Jan 2008. 7. Chen CJ, et al. JAMA 2006;295:6573. 8. Iloeje U, et al. Gastroenterology 2006;130:678686. 9. Novartis. Sebivo (telbivudine) EU
3、SPC. Feb 2007. 10. Gilead. Viread (tenofovir) EU SPC. Feb 2007.2003200520072008PegIFN5ADV3ETV6LdT9TDF1020042006抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展432000 进入 我国一、慢性乙型肝炎防治指南2015年感染病学分会年会、 肝病学分会年会指南解读抗病毒治疗 的适应症前言治疗目标肝纤维化 非侵袭性诊断 术语流行病学 和预防实验室检查NAs治疗 和监测目录特殊人群 抗病毒治疗 推荐意见抗病毒治疗 推荐意见及 随访管理指南定位：全面考虑、个体化治疗因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分
4、了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案指南定位本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。指南肝病学会,感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015新增术语肝病学会,感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015部分术语定义更新组织学应答肝脏组织学炎症坏死降低2 分，且无纤维化评分的增高；或按Metavir 评分，纤维化评分降低1 分原发性无应答核苷（酸）类药物治疗依从性良好的患者，治疗12 周时HBV DN
5、A 较基线下降幅度1 log10IU/mL 或24 周时HBV DNA 较基线下降幅度2 log10IU/mL病毒学复发获得病毒学应答的患者停药后，间隔1 个月两次检测HBV DNA均2 000 IU/mL临床复发病毒学复发并且ALT2ULN，但应排除其他因素引起的ALT增高肝病学会,感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015自然史：低(非)复制期定义跟进国际指南新版指南与2015 APASL指南更新保持一致：不仅将2010版中国指南中的“非活动 或低 (非)复制期”更新为“低(非)复制期”，更放宽了对HBV DNA水平的限定， 由原来的“持续低于最低检测限”更新为“2，预示患者已经发生肝硬化
6、APRI 计算公式为(AST/ULN) 100/PLT (109/L)APRI* 评分FIB-4 指数*天冬氨酸氨基转移酶(AST)和血小板(PLT)比率指数(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index, APRI)肝病学会,感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015治疗目标治疗目标：最大限度地长期抑制HBV 复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝 纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC 及其他并发症的 发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中，对于部分适 合的患者尽可能追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答 ，
7、HBsAg 消失，并伴有ALT 复常和肝脏组织学的改善 HBeAg 阳性与HBeAg 阴性患者，停药后获得持久的HBsAg 消失，可伴或不伴HBsAg 血清学转换 HBeAg 阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT 复常 ，并伴有HBeAg 血清学转换；HBeAg 阴性患者，停药后获得 持续的病毒学应答和ALT复常 如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应 答(HBV DNA 检测不到)基本理想 治 疗 终 点满意肝病学会,感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015抗病毒治疗适应症对持续HBV DNA 阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，疾病进展风险 较大，可考
8、虑给予抗病毒治疗存在肝硬化的客 观依据时，无论 ALT 和HBeAg 情 况，均建议积极 抗病毒治疗 (A1)存在明显的肝 脏炎症(2 级以 上)或纤维化， 特别是肝纤维 化2 级以上 (A1)ALT 持续处于1ULN 至2 ULN 之间，特 别是年龄30 岁者， 建议行肝组织活检或 无创性检查，明确肝 脏纤维化情况后给予 抗病毒治疗 (B2)ALT 持续正常(每3 个月检 查一次)，年龄30 岁者， 伴有肝硬化或HCC家族史 ，建议行肝穿或无创性检 查，明确肝脏纤维化情况 后给予抗病毒治疗(B2)HBV DNA 水平：HBeAg 阳性患者，HBV DNA 20000 IU/mL(相当于105
9、 copies/mL )；HBeAg 阴性患者，HBV DNA 2000 IU/mL(相当于104 copies/ml)ALT 水平：一般要求ALT 持续升高 2ULN；如用干扰素治疗，一般情况下 ALT 应10ULN，血清总胆红素应 2ULN肝病学会,感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015慢性HBV感染者管理流程图HBsAg阳性HBV DNA阳性HBV DNA阴性 （连续三次每次 间隔大于3个月）每隔6-12个月：血常 规、生物化学、病毒 学、AFP、B超等HBeAg阳性患者：HBV DNA20 000IU/mL HBeAg阴性患者：HBV DNA2 000IU/mL立即启动抗病毒治疗1
10、2ULN2ULN应考虑肝组织学检查及 无创肝纤维化诊断持续波动（12ULN）3个月以上存在明显的炎症或纤维化时启 动抗病毒治疗 证据不足时，继续监测ALT持续正常但同时存在 ： 肝硬化、肝癌家族史 年龄大于30岁肝硬化？排除ALT升高的其他原因 持续3个月 ALT2ULN以上应 启动抗病毒治疗 随访过程中出现肝 功能失代偿，应立 即启动抗病毒治疗持续监测ALT否是对于所有 HBsAg/HBV DNA阳 性患者，应每6个月 筛查肝细胞肝癌： B超 AFP慢性乙型肝炎防治指南2015抗病毒药物疗效对比短期治疗(48 -52 周)长期治疗(2-8 年)Peg- IFN- 2aPeg- IFN-2bL
11、AM LDTETV ADV TDFPeg- IFN (停药后 3 年)LAM (5 年)LDT (2 年)ETV (5 年)ADV (5 年)TDF (8 年)HBeAg 血 清学转换 (%)322916- 18222112- 1821352230/2931HBV DNA 转阴 (%)14736- 44606713- 217619/56945598ALT复常 (%)413241- 72776848- 5468/58708077/HBsAg转阴 (%)370-10.520311/1.35 (2 年)/13肝病学会,感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015干扰素治疗的方案及疗效更新要点PegIF
12、N-a相较于普通 IFN-a更具有优势o长效干扰素相对于普通干扰素能取得较高的HBeAg血清学转换率、 HBV DNA抑制及生化学应答率PegIFN-2b或可达到PegIFN-2a相似疗效o研究显示，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎，应用PegIFN-2b也可 取得类似的HBV DNA抑制、HBeAg血清学转换、HBsAg清除率，停 药3年HBsAg清除率为11%不推荐延长干扰素治疗疗程o从药物经济学角度考虑，现阶段不推荐延长干扰素治疗疗程慢性乙型肝炎防治指南2015PegIFN-与NAs联合或序贯治疗同步联合治疗方案能否提高疗效仍不明确o同步联合方案较PegIFN-单药在治疗结束时HBeAg
13、 转换、HBsAg清除、病毒学应答、生化学应答等方面 存在一定优势，但未显著改善停药后的持久应答率首次将NAs经治患者指导意见写入指南o使用NAs降低病毒载载量后联联合或序贯贯PegIFN-的方 案，较较NAs单药单药 在HBeAg血清学转换转换 及HBsAg下降 方面有一定优势优势 ，但仍需从经济经济 学角度进进一步评评估慢性乙型肝炎防治指南2015IFN-治疗疗前预测预测 因素：BGT策略较2010年中国指南：更加细分为HBeAg阳性和阴性患者；较2012年EASL 指南： HBeAg阳性患者的基线预测因素增加“低HBsAg水平”，HBeAg 阴性患者趋同o 具有以下因素的HBeAg阳性慢
14、乙肝患者接受PegIFN-治疗HBeAg血清学 转换率更高：1) HBV DNA300copies/ml ，改用TDF或加用ADV治疗（A1）延长核苷类药物治疗疗程推荐意见见 6：NAs的总疗程建议至少4年，在达到HBV DNA低于检测下限、ALT 复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持 不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发（B1）干扰素24周停药指导意见推荐意见见 7：IFN- 和PegIFN- 的推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg定 量仍20,000IU/mL，建议停止治疗（B1）慢性乙型肝炎防治指南2015HBeAg阴性患者抗病毒治疗一线
15、治疗方案推荐ETV、TDF或PegIFN推荐意见 8：对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PegIFN（A1）。对于已经 开始服用LAM、LdT或ADV治疗的患者：如果治疗24周后病毒定量 300copies/mL，改用TDF或加用ADV治疗（A1）核苷类药物停药需要达到HBsAg消失且疗程宜更长推荐意见 9：NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBV DNA检测不到，再巩固治疗1 年半 （经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药（B1）干扰素12周停药指导意见推荐意见 10： IFN- 和PegIFN- 的推荐疗程为1年。若经过12周治疗未发生 HBsAg定量的下降，且HBV DNA较基线下降2106IU/mL，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第2428 周开始给予TDF、LdT或LAM，建议于产后13个月停药，停药后可以母 乳喂养（B1）。慢性乙型肝炎防治指南2015特殊人群管理： 明确儿童及肾损害患者的药物使用推荐意见 21：对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治 疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。1岁以上儿童可考虑 IFN-治疗。2岁以上可选用ETV治疗，12岁以上可选用TDF治疗（ A1）儿童各年龄段可使用药物：l211岁：IFN、LAM或ETVl1217岁：IFN、LAM、ETV、TDF
