第五篇神经外科

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1、长治医学院附属和平医院神经外科十九章 颅内压增高increased intracranial pressure一、概述定义：是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积 水和颅内炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内 物体积增加，导致颅内压持续在2.0KPa(200mmH2O)以 上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。颅内压是由脑、脑脊液、血液3种内容物 使颅内形成的压力。颅内压的调节1.正常颅内压: 70-200mmH2O2.颅腔容积(14001500ml)颅腔容积脑组织体积 脑血容量 脑脊液二、病理生理颅内压的调节与代偿Mornoe-kellie原理脑脊液的调节脑血流的调节脑组织的调节压力容积关

2、系（体积/压力关系）曲线影响颅内压增高的因素：年龄 病变扩展的速度 病变的部位颅内压增高的后果：1 脑血流量的降低，脑缺血甚至死亡2 脑水肿3 Cushing反应4 胃肠功能紊乱及消化道出血5 神经源性肺水肿6 脑疝三、常见病因：1.颅脑损伤 2.脑血管疾病3.颅内肿瘤 4.颅内感染 5.脑寄生虫病 6.先天性颅脑疾病 7.脑缺氧或脑水肿 8.良性颅内压增高临床表现、头痛：晨或晚加重进行性加重额颞部或向眶部放射 、呕吐 、视乳头水肿- 最重要体征之一，与急性视乳头炎鉴别 、意识障碍，及生命征变化5、其他症状 五、诊断对颅内压增高诊断，主要解决三个问题：1.定征2.定性3.定位治疗原则1一般处理

3、2病因治疗3降低颅内压4激素应用5冬眠或亚低温治疗6脑脊液体外引流7巴比妥8抗生素治疗9症状治疗急性脑疝(Cerebral Herniation)由于颅内压增高，使一部分脑组织从压力高处，经过颅内裂隙向压力低处推移，压迫脑干，发生一系列临床表现。一、概念脑疝是颅脑疾患发展过程的最严重情况，因可直接压迫脑的重要结构或生命中枢，如发现或救治不及时，可引起严重后果或死亡。因此，临床上一旦发现有脑疝体征，应急诊处理。小脑幕裂孔疝（颞叶疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）二、临床表现1. 小脑幕切迹疝：颅内压增高症状 瞳孔改变意识改变肢体运动障碍生命体征变化2. 枕大孔疝：（）枕下部疼痛：疝入脑组织压迫上颈部

4、神经根 。 （）颈部强直：颈部肌肉发生保护性或反射性颈肌痉挛。 （）生命体征改变：主要是呼吸和循环障碍。 （）ICP ：由于第四脑室中孔受压，CSF 循环障 碍，ICP 两种脑疝的鉴别诊断 病 因：幕上病变 幕上或幕下病变病 程：较长，进展较慢 较短，进程较快意识障碍：有 急性发作有，慢性发作无瞳 孔：先病侧散大，后双侧散大 双侧先缩小，晚期散大光反射消失 光反射消失呼 吸：慢而深，晚期不规律至停止 常突然停止三、处理、快速静脉或动脉推注20%甘露醇和速尿、已确定病变和部位，应立即手术、后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺引流、脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积极抢救二十章 颅 脑 损 伤 (Cra

5、niocerebral Injury)颅颅 脑脑 损损 伤伤1. 1. 头皮损伤头皮损伤 2. 2. 颅骨骨折颅骨骨折 3.3.闭合性脑损伤闭合性脑损伤 4.4.开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤1 1、接触力接触力 2 2、惯性力惯性力颅脑损伤发生机制颅脑损伤发生机制颅脑损伤的救治原则颅脑损伤的救治原则1. 1. 头皮损伤头皮损伤1. 1. 头皮血肿头皮血肿l l皮下血肿皮下血肿l l帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿l l骨膜下血肿骨膜下血肿 2. 2. 头皮裂伤头皮裂伤 3. 3. 头皮撕脱伤头皮撕脱伤1.1.头皮血肿头皮血肿l l皮下血肿皮下血肿l l帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿l l骨膜下血肿骨

6、膜下血肿2. 2. 头皮裂伤头皮裂伤 3. 3. 头皮撕脱伤头皮撕脱伤l l皮下血肿皮下血肿1.1.头皮血肿头皮血肿l l帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿l l骨膜下血肿骨膜下血肿2. 2. 头皮裂伤头皮裂伤3. 3. 头皮撕脱伤头皮撕脱伤l l皮下血肿皮下血肿l l帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿1.1.头皮血肿头皮血肿l l皮下血肿皮下血肿l l骨膜下血肿骨膜下血肿2. 2. 头皮裂伤头皮裂伤 3. 3. 头皮撕脱伤头皮撕脱伤l l帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿l l骨膜下血肿骨膜下血肿1. 1. 头皮血肿头皮血肿l l皮下血肿皮下血肿l l帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿2. 2. 头皮裂伤头皮裂伤

7、3. 3. 头皮撕脱伤头皮撕脱伤l l骨膜下血肿骨膜下血肿2. 2. 颅骨颅骨损伤损伤1. 1. 颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折 2. 2. 颅底骨折颅底骨折1.1.颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折l l1 1、线状骨折、线状骨折骨折线经过脑骨折线经过脑 膜中动脉膜中动脉 注意：注意： 继发性颅内血肿继发性颅内血肿l l2 2、 凹陷性骨折凹陷性骨折骨折骨折11有手术指有手术指征征l l3 3、粉碎性骨折、粉碎性骨折局部脑膜及脑组织损伤局部脑膜及脑组织损伤线状骨折线状骨折1.1.颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折1 1、线状骨折线状骨折 2 2、凹陷性骨折凹陷性骨折 3 3、粉碎性骨折粉碎性骨折1.1.颅

8、骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折1 1、线状骨折线状骨折 2 2、凹陷性骨折凹陷性骨折 3 3、粉碎性骨折粉碎性骨折凹陷性骨折凹陷性骨折1.1.颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折1 1、线状骨折线状骨折 2 2、凹陷性骨折凹陷性骨折 3 3、粉碎性骨折粉碎性骨折粉碎性骨折粉碎性骨折局部脑膜及脑组织损伤局部脑膜及脑组织损伤2. 2. 颅底骨折颅底骨折部位部位 瘀血瘀血 漏漏 颅损伤颅损伤 颅前凹颅前凹 眶周广泛瘀血眶周广泛瘀血 鼻漏鼻漏 嗅，视嗅，视N N 呈熊猫眼呈熊猫眼 球结膜下出血球结膜下出血 颅中凹颅中凹 耳后耳后及咽喉壁及咽喉壁 耳漏耳漏 面面，听，听N N 颅后凹颅后凹 枕下及乳突部枕下及乳突部

9、 少见少见少见少见颅前凹颅底骨折颅前凹颅底骨折 眶周广泛瘀血眶周广泛瘀血颅中凹颅底骨折颅中凹颅底骨折 耳后瘀血耳后瘀血颅底骨折诊断依据根据临床颅底骨折诊断依据根据临床!诊断诊断: :处理处理: :1.1.禁止外耳道冲洗禁止外耳道冲洗2.2.平卧休息平卧休息3 3. .抗菌素及止血剂抗菌素及止血剂脑损伤一、概念与分类一、概念与分类二、原发性脑损伤二、原发性脑损伤脑震荡脑震荡脑挫裂伤脑挫裂伤弥散性轴索损伤弥散性轴索损伤原发性脑干损伤原发性脑干损伤下丘脑损伤下丘脑损伤脑震荡脑震荡1 1、短暂昏迷史短暂昏迷史3030分钟分钟( (影响醒觉中枢，上行激动系统影响醒觉中枢，上行激动系统) ) 2 2、近事

10、遗忘、近事遗忘 ( (逆行性遗忘逆行性遗忘) ) 3 3、头部外伤后引起一般头痛、头昏、头部外伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐恶心、呕吐 4 4、神经系统及生命体征无异常、神经系统及生命体征无异常处理处理: : 1 1、平卧休息、平卧休息2 2、对症处理、对症处理脑挫裂伤脑挫裂伤1 1、意识障碍较严重，昏迷的时间较长，意识障碍较严重，昏迷的时间较长，3030分钟分钟( (部分静脉出血部分静脉出血) ) 2 2、意识恢复后头痛、呕吐等较严重、意识恢复后头痛、呕吐等较严重 3 3、并发脑水肿及血肿、并发脑水肿及血肿脑疝脑疝 4 4、主要生命体征及神经系统有异常发现、主要生命体征及神经系统有异常发

11、现处理处理: : 注意颅内继发性血肿注意颅内继发性血肿三、三、 颅内血肿颅内血肿1 1、硬膜外血肿硬膜外血肿2 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿3 3、脑内血肿、脑内血肿及脑室内出血及脑室内出血4 4、迟发性外伤性颅内血肿迟发性外伤性颅内血肿1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿 2 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿 3 3、脑内血肿、脑内血肿颅内血肿颅内血肿颅内血肿颅内血肿1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿 2 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿 3 3、脑内血肿、脑内血肿1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿RR脑震荡或颞部线形骨折脑震荡或颞部线形骨折RR昏迷清醒昏迷清醒意识意识好转好转再昏迷再昏迷 中间清醒期中间清醒期RR头部

12、外伤随着血肿增大出现脑疝头部外伤随着血肿增大出现脑疝RR 出血来源出血来源: :脑膜中动脉脑膜中动脉静脉窦静脉窦板障静脉板障静脉急性硬膜外血肿出血来源出血来源: : 1.1.脑膜中动脉脑膜中动脉 2.2.静脉窦静脉窦 3.3.板障静脉板障静脉脑膜中动脉脑膜中动脉板障静脉板障静脉2 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿急性急性头部外伤后头部外伤后0.50.5cmcm 3. 3. 颅内血肿形成颅内血肿形成: :幕上幕上2020ml,ml,幕下幕下1010mlml四、四、开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤1. 1. 病因分类病因分类非火器伤非火器伤 和平时期：和平时期： 锐器伤，落物击伤锐器伤，落物击伤火器伤火器伤

13、 战争时期：战争时期：10102020。占全身第二位。占全身第二位盲管伤盲管伤贯通伤贯通伤切线伤切线伤2. 2. 临床临床特点：特点：1.1.休克休克 2.2.多发生癫痫多发生癫痫 3.3.多发生感染多发生感染 4.“4.“开窗减压开窗减压”效应效应3. 3. 处处 理理1. 1. 根据伤口情况，压迫止血，根据伤口情况，压迫止血，扩创取异物扩创取异物 7272小时小时 2. 2. 有脑疝时：开颅手术有脑疝时：开颅手术C 、大脑半球内侧急性硬膜外血肿CT扫描急性硬膜下血肿CT扫描急性脑内血肿CT扫描先天性脑积水一、分类：非交通性脑积水交通性脑积水二、临床表现：1.头颅进 行性异常增大，多在生后数

14、 周或数月出现，也有年半后逐渐出现 。头颅 增大而面部相对显 小，头皮浅静 脉怒张、囟门扩 大、颅缝 哆开，叩诊呈“ 破罐声”。 2.神经功能损害：双眼球上视 不能呈“日落征”，智力迟钝 ，肢体可呈 痉挛 性瘫痪 。 3.颅内压增高表现：反复 呕吐、抓头、哭叫甚至嗜睡。1.头颅 线照片检查 示颅腔增大 ，颅骨变薄，颅缝 增宽，囟门 扩大。 2.脑超声波检查 示双侧 脑室对称性扩大。 3.头部或 检查 可见脑 室扩大的程 度及可测量皮层的厚度，了解知 道阻塞的部位及脑积 水的病因三、辅助检查治疗：1.本病主要手术治疗，可分三类： (1)去除阻塞原因的手术；(2)减少脑 脊液分泌的手术；(3)脑脊

15、液分流术 。 2.术前颅内高压明显者可用脱水降 颅压 治疗。 3.对症、预防感染、营养神经等治 疗。颅裂和脊柱裂颅裂和脊柱裂是较常见的先天性畸形 。发生率均为新生儿的1/1000。两者 有时同时存在，或伴有脑积水。常合 并身体其它部位器官畸形如腭裂、唇 裂、先天性心脏病、皮肤血管瘤、藏 毛窦，以及耳廓、脊柱、肋骨、外生 殖器或手足畸形等颅裂：囊性脑膜膨出、囊性颅裂脑膜膨出脑膨出脑膜脑囊性膨出脑囊性膨出脊柱裂脊膜膨出脊髓脊膜膨出脊髓膨出与先天性藏皮窦鉴别手术时机选择狭颅症概念：手术越早越好颅底陷入症概念：由于以枕大孔为中心的颅底骨组织及寰、枢椎 骨的畸形发育，造成颅底骨和寰椎向颅腔内陷入， 枢椎齿状突高出正常水平，甚至突入枕骨大孔，致 使枕骨大孔的前后径缩短及颅后窝缩小，导致延、 颈髓受压和局部神经根被牵拉而产生的症状。诊断：Chamberlain line3mmBooggard angle145度颅内和椎管内肿瘤第一节 颅内肿瘤一、概述二、分类三、神经胶质瘤：约占全部颅内肿瘤的40%50%1、星形细胞瘤：占胶质瘤40%2、少枝（突）胶质细胞瘤：7%3、室管膜瘤：12%4、髓母细胞